门诊补充服务协议合同书

门诊补充服务协议合同书甲方（服务提供方）：名称：[门诊机构名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[门诊机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（服务接受方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者地址]联系方式：[患者联系电话]鉴于乙方有在甲方门诊接受相关医疗服务的需求，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方门诊接受补充服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）服务项目1.门诊诊疗服务乙方有权在甲方门诊接受包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物处方开具等常规门诊诊疗服务。甲方应根据乙方的病情及身体状况，提供专业、准确的诊断，并制定合理有效的治疗方案。针对乙方可能存在的特殊疾病或疑难病症，甲方应安排具有相应资质和经验的医生进行会诊，并为乙方提供个性化的诊疗建议。2.检查检验服务甲方应根据乙方的病情需要，合理安排各类医学检查和检验项目，包括但不限于血液检查、影像检查（如x光、CT、B超等）、病理检查等。甲方应确保所提供的检查检验设备符合国家相关标准，并安排专业技术人员进行操作，保证检查检验结果的准确性和可靠性。甲方应及时向乙方提供检查检验报告，并对报告结果进行详细解读，为乙方提供进一步的诊疗参考。3.健康咨询服务甲方应安排专业的医护人员为乙方提供健康咨询服务，解答乙方关于疾病预防、保健、康复等方面的疑问。根据乙方的健康状况和生活习惯，为乙方提供个性化的健康指导，包括饮食建议、运动指导、心理调节等方面的建议。（二）服务标准1.甲方提供的门诊服务应符合国家卫生健康委员会及相关行业主管部门制定的医疗服务规范和标准。2.甲方应确保其医护人员具备相应的执业资格和专业技能，严格遵守医疗职业道德和诊疗规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。3.在服务过程中，甲方应尊重乙方的知情权、选择权和隐私权，如实向乙方告知病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，并在乙方充分理解的基础上，取得乙方的同意后进行相应的诊疗操作。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定，向乙方收取门诊服务费用。有权根据乙方的病情和身体状况，合理调整诊疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方的同意。在乙方未按照约定支付服务费用或违反本协议其他条款的情况下，有权暂停或终止为乙方提供相应的门诊服务。2.义务按照本协议约定及国家相关规定，为乙方提供优质、安全、有效的门诊服务。负责安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行诊疗服务，并确保医护人员在服务过程中严格遵守医疗职业道德和诊疗规范。对乙方的病情、治疗情况、个人信息等予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。在诊疗过程中，如发现乙方的病情发生变化或出现其他紧急情况，应及时采取相应的救治措施，并通知乙方及其家属。按照国家相关规定，妥善保管乙方的病历、检查检验报告等医疗资料，并在乙方需要时及时提供。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及国家相关规定，为其提供门诊服务。有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，并在充分理解的基础上，自主决定是否接受相应的诊疗操作。对甲方提供的门诊服务质量有异议时，有权向甲方提出投诉和建议，并要求甲方给予合理的答复和处理。2.义务按照本协议约定及国家相关规定，按时足额向甲方支付门诊服务费用。如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊疗工作，按照医嘱进行治疗和康复。在诊疗过程中，遵守甲方的规章制度，尊重医护人员的劳动成果，不得干扰正常的医疗秩序。未经甲方书面同意，不得擅自将在甲方门诊取得的病历、检查检验报告等医疗资料提供给其他医疗机构或个人。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.乙方应向甲方支付的门诊服务费用包括诊疗费、检查检验费、药费等各项费用，具体金额根据乙方实际接受的服务项目及收费标准确定。2.甲方应按照国家相关规定及自身公示的收费标准收取服务费用，并在乙方接受服务前，向乙方明确告知各项费用的明细及金额。（二）支付方式1.乙方应在每次接受门诊服务后，按照甲方的要求及时支付相应的服务费用。2.支付方式可选择现金支付、银行转账、移动支付等方式，具体支付方式由双方协商确定。3.若乙方选择银行转账方式支付服务费用，应在转账时注明乙方姓名、身份证号码及支付的服务费用明细，并及时将转账凭证复印件提交给甲方。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者个人信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[x]年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及国家相关规定为乙方提供门诊服务，或提供的服务不符合质量标准，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费等直接损失。2.若甲方泄露乙方的个人信息或医疗资料，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，并依法承担其他法律责任。3.若甲方未按照本协议约定及国家相关规定收取服务费用，或擅自提高收费标准的，乙方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求甲方返还已收取的不合理费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时足额支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停或终止为乙方提供相应的门诊服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。2.若乙方不如实向甲方告知病情、病史、过敏史等相关信息，或不配合甲方的诊疗工作，导致诊疗效果不佳或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应的责任。3.若乙方擅自将在甲方门诊取得的病历、检查检验报告等医疗资料提供给其他医疗机构或个人，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，并依法承担其他法律责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[协议终止日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[x]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，