临床尾骨痛诊断与治疗要点

临床尾骨痛诊断与治疗要点尾骨痛是一种影响脊柱末端许多患者的疼痛病症。正确的诊断需要了解尾骨的解剖结构和形态变异。疼痛的多因素病因可能是这种临床病症的原因。存在多种治疗选择。患者的成功治疗结果取决于个体患者特征和疼痛的病因。尾骨痛描述的是一种局限于脊柱最尾端的疼痛综合征。它于1859年由Simpson首次提出，也可交替被称为“尾骨痛”“尾椎痛”或“尾骨神经痛”。这种疼痛通常是一种排除性诊断，因为它常与腰痛相混淆；然而，尾骨痛有几个显著的特征。多种病因可能导致这种疼痛，随着对该综合征的了解不断加深，目前也有了多种治疗选择。流行病学尾骨痛占所有背痛病症的比例不到1%。女性患此病的可能性是男性的5倍。造成这种差异的一些可能原因包括女性天生韧带较为松弛、尾骨形态易受影响以及分娩过程等，这些因素可能使女性更易出现尾骨痛。发病的平均年龄约为40岁，与儿童相比，成年人和青少年的发病率有所增加。除了性别和年龄外，肥胖（定义为女性身体质量指数大于27.4，男性大于29.4）已被确定为尾骨痛的一个风险因素，其发生频率比非肥胖患者高出多达3倍。解剖尾骨是位于脊柱尾端的三角形骨头，由3到5个节段组成（图1）。它是脊柱的一个独特部分，因为它不包含椎管、神经孔或上下关节突。其前面通过3个横向凹槽来识别，这些凹槽表明了节段的融合。后面通过2个尾骨角来识别，尾骨角与骶骨角相连形成后骶骨孔，该孔容纳第五骶神经的后支。第一尾骨的横突与第五骶椎的横突相连形成第五前骶骨孔，其中容纳第五骶神经的前支。尾骨区域的关节包括骶尾关节和尾尾关节。骶尾关节包括第五骶骨和第一尾骨椎体之间的连接，以及上述的骶骨和尾骨角之间的连接。这些关节共同允许尾骨运动，特别是在承重时（如坐着时）向前弯曲。图1：尾骨的前后图示，包括关节面和肌肉附着点。在功能上，尾骨是多条韧带的附着部位，包括前纵韧带、后纵韧带、骶尾侧韧带、棘骶韧带和骶结节韧带等（图1）。一些重要的肌肉群也附着于尾骨，如臀大肌、尾骨肌以及由髂尾肌、耻尾肌和耻骨直肠肌组成的肛提肌群。这些肌肉和韧带中的大多数负责支撑盆底，并有助于自主控制排便。在尾骨区域发现有两组主要的神经：躯体神经和奇神经节。奇神经节（也称为Walther神经节）是位于尾骨正前方的一个交感神经节。作为椎旁交感神经链的终点，奇神经节的功能是传递会阴区域的痛觉和交感神经支配。由于其在该区域疼痛产生中可能发挥的作用，奇神经节阻滞已显示出显著的效用。在结构上，尾骨在功能性坐姿中也起着关键作用。与双侧坐骨结节协同作用时，尾骨在人坐着时充当三脚架的第三条腿来支撑身体重量。病因学①最常见的病因是创伤，一些报告指出约50%的尾骨痛源于此。尾骨区域的创伤程度从无骨或韧带损伤的轻度挫伤到骶尾软骨结合复合体的脱位骨折不等，所有这些都可能导致慢性尾骨痛。尾骨的创伤也可能发生在体内。在难产或借助器械分娩时，尾骨特别容易受伤。②尾骨形态的变异也可能导致尾骨痛。1983年，Postacchini和Massobrio首次对其进行描述，最初确定了4种变异类型，2010年，Nathan等人又补充了2种（图2和表I）。1型尾骨表现为轻度的腹侧弯曲，尾骨尖指向尾侧，超过50%的人群属于这种类型。2型尾骨的腹侧弯曲更为明显，尾骨尖指向前方，在人群中的占比为8%-32%。3型尾骨有急性的前向成角，但无半脱位，在人群中的占比为4%-16%。4型尾骨在骶尾关节或尾骨间关节处存在半脱位，在人群中的占比为1%-9%。5型尾骨的尾骨尖后倾且向后成角，在人群中的占比为1%-11%。6型尾骨呈脊柱侧凸状或向外侧半脱位，在人群中的占比为1%-6%。图2：尾骨的形态类型：（图2-A）1型，（图2-B）2型，（图2-C）3型，（图2-D）4型，（图2-E）5型，以及（图2-F）6型。除了上述不同的尾骨类型外，这两项研究还评估了尾骨形态的其他方面，包括尾骨远端节段的骨棘、骶尾关节融合、尾骨间关节融合以及尾骨间关节半脱位情况。骶尾关节融合的患者数量较少（女性和男性中均占27%），女性患者中出现骨棘的比例较高（女性的44%），男性患者中尾骨间关节半脱位的比例较高（男性的27%），而尾骨间关节融合的患者数量没有差异。尾骨痛患者中骨棘出现的频率更高（尾骨痛患者的36.7%），尾骨间关节半脱位的情况也更多（尾骨痛患者的43.3%），而骶尾关节融合的情况则不太常见（尾骨痛患者的40%）。③尾骨的活动度也被认为是尾骨痛的一个诱发因素。尾骨的活动度分为4类：脱位（坐下时尾骨向后移位）、活动过度（坐下时尾骨屈曲超过25°）、活动受限（坐下时尾骨屈曲或伸展小于5°）以及活动正常（坐下时尾骨屈曲在5°至25°之间）。尾骨的异常活动（无论是脱位还是活动过度）可能是特发性尾骨痛的疼痛来源。临床表现尾骨痛最常见的症状是下背部中线处、肛门上方的疼痛，且在坐下时诱发。患者通常能够直接指出骨盆最远端“尾骨”处的疼痛点。当患者坐着向后靠时，比如坐在躺椅上，骨盆会后倾，使更多的重量压在尾骨上。为了缓解这种疼痛，患者常常会采取向前弯腰的坐姿、完全避免坐下，或者将大部分体重压在一侧臀部。排便时也可能引发疼痛，并且可能导致性交困难，因为此时尾骨可能会发生移动。根据患者病史进行的鉴别诊断可能包括骨折、脱位、不稳定、形态异常、退行性关节炎、神经性疼痛、盆底肌痉挛、藏毛囊肿、血栓性痔疮、骶髂关节疼痛、感染或骨髓炎，或者恶性肿瘤。在了解病史后，体格检查和影像学检查将有助于确诊。

诊断体格检查时，患者尾骨部位往往会有直接压痛。直肠检查时，若用两根手指握住尾骨并进行操作，可能会引发剧烈压痛。尾骨可能会出现活动过度或活动受限的情况，活动度分别大于13°或小于5°。还应仔细检查皮肤，查看是否存在可能的藏毛囊肿或其他皮肤病变/肿物，这些情况可能提示存在感染或恶性肿瘤。

影像学检查应首先进行X线平片检查，以排除尾骨骨折或形态异常。Skalski等人建议拍摄尾骨的站立位和坐位动态侧位X线片，因为约69%的尾骨痛患者可通过这种方式发现骶尾关节存在过度活动或移位。他们还发现，无痛患者不存在这种过度活动。Skalski等人报告称，无论是坐位还是站立位，尾骨移位25%或骶尾关节屈曲25°即可表明存在活动过度。如果动态X线片结果不明确，则可能需要进行更高级的影像学检查。在X线平片结果模棱两可的情况下，计算机断层扫描（CT）可能会显示骨折情况；而磁共振成像（MRI）在诊断中也有一定作用，因为骶尾关节或尾骨间椎间盘周围在T2序列上的高信号可能提示为疼痛产生部位。CT图像有助于识别骶骨形态，并评估骶尾关节是否有潜在的融合情况。由于MRI具有横断面成像的特性，且能清晰显示尾骨节段，因此在确定尾骨形态方面更有用。在慢性尾骨痛伴有关节周围活动过度和半脱位的情况下，T2序列通常会显示骨或椎间盘周围的信号强度。治疗：非手术治疗与手术治疗尾骨痛的主要治疗方法大多是保守治疗。保守治疗方法包括温水坐浴、抗炎药物、坐垫、物理治疗、射频消融治疗、心理治疗、神经根切断术、手法治疗以及硬膜外或局部注射。大约90%的病例通过保守治疗或根本无需干预即可缓解。Anderson等人对当前治疗方案的综述报告称，患者接受射频消融（RFA）治疗、体外冲击波治疗以及尾骨切除术时，疼痛缓解最为明显。仅使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和局部注射皮质类固醇后，66%的患者报告疼痛得到了改善。坐着时可以使用坐垫来缓解不适。Foye在2017年发表的一篇文章中指出，U形或楔形坐垫比环形（也称为“O”形）坐垫更受青睐，因为（U形或楔形坐垫）开口区域可以朝向背部放置，以避免座位对尾骨造成压力。盆底治疗是另一种可行的保守治疗方式。Scott等人开展的一项研究旨在阐述这种治疗方法的技术要点并报告其有效性。对于盆底肌肉过度活跃的患者，通过腹式呼吸、会阴隆起（也称为反向凯格尔运动）、拉伸、姿势保持练习以及使用阴道或肛门扩张器等方法对这些肌肉进行放松训练，在接受治疗的79名患者中，62%的患者平均疼痛评分得到改善。经直肠途径进行手法治疗是另一种可能有助于缓解症状的治疗方式。尾骨疼痛可能源于紧张的盆底肌肉或僵硬的尾骨。直肠指诊手法操作有可能放松尾骨周围的肌肉，或者活动僵硬的尾骨，从而减轻关节周围的刺激和肿胀。经皮神经电刺激疗法被认为是治疗难治性病例的一种潜在疗法，既可以采用外部技术，使用两个皮肤电极，也可以采用内部技术，使用一个皮肤电极和一个盆腔内电极。

奇神经节阻