冠心病防治新进展

冠心病防治新进展中南大学湘雅二医院赵水平1冠心病=AS+心肌缺血/坏死

进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓缺血/坏死

心肌缺血/坏死性事件2 冠心病防治的环节冠状动脉粥样硬化 防止心脏事件狭窄、痉挛、血栓形成消除斑块狭窄、解痉、抗栓

心肌缺血、缺氧〔稳定型〕缓解病症或防止事件急性冠脉综合征 防范与减轻事件后果AMI复发、心衰、猝死防治复发或延缓病情3冠心病防治目的缓解病症减少心血管事件降低冠心病死亡降低总死亡率4冠心病治疗ACS治疗稳定型冠心病治疗缓解病症二级预防5急性心肌梗死治疗尽早明确诊断〔胸痛中心建立〕尽早冠脉介入治疗〔建立绿色通道〕尽早溶栓治疗阿司匹林+肝素ß阻滞剂他汀类ACEI6稳定型冠心病治疗抗心肌缺血、缺氧=药物缓解胸痛PCI长期治疗=二级预防7抗心肌缺血、缺氧老三类药〔硝酸酯类、ß阻滞剂和钙拮抗剂〕新三类药〔他汀类、曲美他秦、ACEI？〕8稳定型冠心病PCI与保守治疗比较

〔荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912〕11项临床随机试验，共计2950例〔PCI组1476例，保守治疗组1474例〕随访时间：1-7年观察终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI9稳定型冠心病PCI与保守治疗比较

临床终点PCI组药物组风险比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.3410稳定型冠心病PCI与保守治疗比较对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。循环〔中文版〕：2006年2月第5卷第1期，P18，闫明珠，孙艺红译，胡大一校11冠心病二级预防

指南2006

AHA/ACC2006年5月16日circulation2006;113:2363-2372

JACC2006;47:2130-213912建议的等级与证据等级I级：有证据和/或普遍认为该治疗措施有益、有用、有效。II级：对该治疗措施的有用性/有效性的证据不一致和/或存在争议。IIa级：有效性/有用性的证据或意见支持较多；IIb级：有效性/有用性的证据或意见支持较少；III级：有证据和〔或〕普遍认为该治疗措施无益、无效，甚至有害。13证据等级A级：证据源于多项随机临床试验或荟萃分析。B级：证据源于单项随机临床试验或非随机研究；C级：仅仅是一些专家的一致意见、个案研究或者治疗护理标准。14戒烟目标

完全戒烟。不接触环境烟草烟雾。15指南建议每次看病时询问吸烟情况。I(B)建议每位吸烟者戒烟。I(B)评估每位吸烟者戒烟的自觉性.I(B)通过咨询和拟定戒烟方案帮助戒烟.I(B)安排随访、特殊治疗工程或药物治疗〔包括尼古丁替代和安非他酮〕.I(B)催促其防止工作和家庭中的环境烟草烟雾.I(B)16控制血压目标<140/90mmHg或当患有糖尿病或有慢性肾脏疾患时<130/80mmHg17对于所有病人开始改善或保持已改善的生活方式－控制体重；加强运动；适量饮酒；减少钠的摄入；以及主要新鲜水果、蔬菜、以及低脂乳制品摄入量的增加。I(B)18对于血压140/90mmHg

〔糖尿病或有慢性肾脏疾患时血压130/80mmHg〕的病人：如耐受，参加降血压药物，开始时用ß-阻滞剂以及/或ACEI，为到达降压目标可加用其他药物如噻嗪类利尿药。I(A)〔强制性指征见JNC7〕19调脂目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)如果甘油三酯2.3mmol/L(200mg/dL),那么非高密度脂蛋白胆固醇应该要<3.4mmol/L(130mg/dL)20对于所有病人：开始饮食治疗。降低饱和脂肪酸(小于总卡路里的7%)、反式脂肪酸以及胆固醇的摄入(<200mg/d)I(B)参加植物甾醇酯(2g/d)以及粘稠纤维(>10g/d)可以进一步降低LDL-C。加强每日运动和体重的控制。I(B)为了降低危险性，鼓励以鱼或胶囊的形式增加对于Omega-3(ω-3),n-3脂肪酸的摄取。对于高甘油三酯血症，常常需要更高剂量以降低危险性。IIb(B)21调脂治疗〔1〕测量所有病人的空腹脂质谱，那些有急性心血管或冠脉事件的病人那么要在24小时之内完善上述检查。对于住院病人，在出院前依据以下推荐方案开始降脂药物治疗：LDL-C应<100mg/dLI(A)，且如有可能进一步将LDL-C降低至<70mg/dL.IIa(A)22调脂治疗〔２〕如果LDL-C基线水平≥2.6mmol/L〔100mg/dL〕,开始使用降低LDL-C的药物治疗.I(A)如果治疗中LDL-C≥2.6mmol/L〔100mg/dL〕,那么加强降LDL药物治疗〔可能需要降LDL-C药物联合使用||).I(A)23调脂治疗〔３〕如果基线LDL-C水平介于1.8mmol/L〔70mg/dL〕到2.6mmol/L〔100mg/dL〕,将LDL-C水平降至<70mg/dL比较适当.IIa(B)如果甘油三酯水平介于3.4-5.6mmol/L(200to499mg/dL)之间,non-HDL-C应该要<3.4mmol/L(130mg/dL).I(B),且进一步将non-HDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)比较合理。IIa(B)24降低non-HDL-C的治疗选择加强降LDL-C治疗I(B),或烟酸¶〔在降LDL-C治疗之后〕IIa(B),贝特药物治疗#〔在降LDL-C治疗之后〕IIa(B)25如果甘油三酯500mg/dL#为预防胰腺炎的应在降LDL-Ｃ治疗前使用贝特类¶或烟酸类¶药物，并在降甘油三酯治疗之后将LDL-C降至目标水平。如有可能应使non-HDL-C<3.4mmol/L(130mg/dL)。I(C)26调脂治疗〔４〕on-HDL-C=总胆固醇－HDL-C使用降低LDL-C的药物后，至少要使LDL-C水平下降30%到40%。如果选择LDL-C<70mg/dL作为目标，考虑使用药物滴定法以最大限度降低副作用和花费。当LDL-C基线水平过高而不能使LDL-C<70mg/dL时，总的来说通过单纯使用他汀类或与降LDL-C药物联合使用一般能使LDL-C水平降低>50%。27体力活动目标每天30分钟，每周7天〔最少每周5天〕28体力活动对于所有的病人，使用运动时间曲线以及/或运动试验来评估危险性，以指导处方。I(B)对于所有病人，鼓励其在增加日常体力活动的根底上，在一周中的大多数日子最好是每天都进行30－60分钟的中等强度的有氧运动，比方快步行走〔如在工作、维护庭院、做家务的中间散步〕。I(B)鼓励一周两次阻力训练。IIb(C)对于高危病人〔例如，近期有急性冠脉综合症或血管重建、心衰的病人〕建议参与医学监督工程。I(B)29控制体重：目标体重指数：18.5－24.9kg/m2腰围：男性<40英寸,女性<35英寸30控制体重：每次均评估体重指数和/或腰围，并且为了持续保持/降低体重，鼓励通过体力活动、热量摄入、和参与正式行为工程的正确平衡使体重指数保持或到达18.5－24.9kg/m2。I(B)如果腰围〔在髂嵴水平线测量〕在女性35英寸和在男性40英寸，开始改变生活方式并在有指征的情况下考虑代谢综合症的治疗。I(B)减肥治疗的初始目的应该是将基线体重减轻将近10％。如果成功，进一步的评估又显示有指征的话可进一步减少体重。I(B)31控制糖尿病:目标HbA1c<7%32控制糖尿病:开始改变生活方式以及进行药物治疗以使HbA1c水平接近正常。I(B)开始对其他危险因素进行有力的控制〔增加体力活动、控制体重、控制血压以及控制胆固醇〕。I(B)与病人的初级护理医师或内分泌学家共同进行糖尿病护理。I(C)33抗血小板药物/抗凝药〔１〕34抗血小板药物/抗凝药〔２〕35肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂：

36血管紧张素受体拮抗剂在不耐受ACE抑制剂并心衰或以前有心肌梗死并左室射血分数40%的病人中使用。I(A)在其他不能耐受ACE抑制剂的病人可考虑使用。I(B)收缩功能不全心衰病人可以考虑和ACE抑制剂联合使用。IIb(B)37醛固酮拮抗剂在心肌梗死后病人中使用，且病人无严重肾功能障碍**或者高钾血症,已经接受治疗剂量的ACE抑制剂以及ß-阻滞剂，左心室射血分数40%且有糖尿病或心衰。I(A)38ß-阻滞剂在所有心肌梗死、急性冠脉综合症或左心室功能障碍伴或不伴心衰病症的病人中开始并继续无限期的使用，除非有禁忌证。I(A)对于所有其他有冠状动脉或其他血管性疾病或糖尿病的病人都应考虑慢性疗法，除非有禁忌证。IIa(C)39流行性感冒接种

有心血管疾病的病人应该进行流行性感冒接种。I(B)

40动脉粥样硬化开展过程41动脉粥样硬化开展过程42Hansson,NK.EnglJMed2005;352:1685-95.LDL滞留巨噬细胞43Hansson,NK.EnglJMed2005;352:1685-95.44

动脉粥样硬化形成过程粥样斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积，形成粥样斑块。45抗炎治疗冠心病的机遇急性冠脉综合征：强效免疫抑制剂或抗炎剂长期预防：疾病相关抗原的疫苗46目前可作为抗炎治疗的药物降脂药：他汀类PAARs冲动剂：曲格列酮RAS阻断剂：ACEI，ARB，类固醇激素：糖皮质激素COX2抑制剂非激素类消炎镇痛药姜黄素47他汀类抗炎作用的临床证据他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MCP-1和MMP-9他汀类药物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1