护理文书书写课件

护理文书书写

标准及要求高安市人民医院护理部邓惠芬2新标准指导思想抛弃“无用功”1表格式护理文书2医护记录互补、统一3留有一定余地4专科护理记录单5护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人内容结构Textinhere6、医嘱单的要求5、体温单的要求1、概念2、作用3、书写原那么8、护理评估单的要求7、护理记录单的要求4、根本要求国外护理界盛行一句话：就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。一、概念

临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

二、护理文书的作用

二、护理文书的作用二、护理文书的作用根据?医疗事故处理条例?规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴。二、护理文书的作用评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情开展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程二、护理文书的作用在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。二、护理文书的作用三、根本原那么符合卫生部?病历书写根本标准?及2021年?江西省护理文书书写标准?的要求。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。重点记录患者病情开展变化和医疗护理的全过程明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责

基本原则掌握“做什么写什么〞的原那么！基本原则客观、真实、准确、及时、完整

四、基本要求四、根本要求2.护理文书是病历资料的组成局部，书写应当客观、真实、准确、及时、标准。内容应与其他病历资料有机结合，防止重复和矛盾。一律使用蓝黑墨水笔书写。四、根本要求四、根本要求四、根本要求6.书写过程中出现错字时，用原色笔双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保存原记录清楚、可辨。之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页版面修改次数不超过两处，否那么由原来笔迹者重抄。

四、基本要求四、根本要求7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间，上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。四、根本要求9.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。10.因抢救危重患者而未及时书写的记录，当班护士应在抢救结束后六小时人据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。四、根本要求五、体温单填画要求【填写说明】〔3〕.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。〔4〕.体温不升时，可将“不升〞二字写在35℃线以下。〔5〕.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○〞表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，那么在原体温记录标记处加一小红圈。

〔6〕.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。〔7〕.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35℃以下纵向注明“外出〞等，之间不连线。(8)如患者高热经屡次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中，并记录于交接班本内。

体温交班发热患者(体温≥37.5℃，＜38℃)每日测试3次〔6:00、14:00、18:00〕。体温在38℃以上者，每4小时测试1次〔6:00、10:00、14:00、18:00、22:00〕。体温正常后连测3天，再改常规测试〔每日一次〕。危重患者每班测体温一次〔6:00、14:00、18:00分别测一次〕。2、脉搏〔1〕.脉搏符号：以红点“●〞表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“○〞表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。〔2〕.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○〞。3、呼吸〔1〕.所测的呼吸以蓝“○〞表示，相邻呼吸以蓝线相连。〔2〕.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。〔3〕.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。4、血压a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L〞。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。b.记录方式：收缩压/舒张压〔130/80〕。c.单位:毫米汞柱〔mmHg〕。4、血压〔2〕入量①单位：毫升〔ml〕。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。缺乏24小时按实际时间记录。5、入量〔3〕尿量①单位：毫升〔ml〕或次/日。②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。缺乏24小时按实际时间记录。6、尿量〔4〕大便a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.特殊情况：患者无大便，以“0〞表示；灌肠后大便以“E〞表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※〞表示大便失禁，“☆〞表示人工肛门。c.单位：次/日。7、大便〔6〕体重a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床〞、“平车〞、“轮椅〞等。c.单位：公斤〔kg〕。8、体重〔7〕身高①单位：厘米〔cm〕。②记录频次：特殊科室新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。9、身高〔8〕空格栏可作为需观察增加内容和工程，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以表达。10、空格栏医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。六、医嘱单书写要求

1、长期医嘱单

〔1〕内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号〔或病案号〕、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。〔2〕护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。〔3〕护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号〔或病案号〕、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。

2、临时医嘱单

3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。4、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。七、护理记录单书写要求

内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号〔或病案号〕、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的工程以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原那么。1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。2、楣栏局部:包括科别、姓名、床号、住院病历号。七、护理记录单书写要求

【填写说明】〔一〕楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。〔二〕工程内容1.出、入量，①入量。单位为毫升〔ml〕，入量工程包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。单位为毫升〔ml〕，出量工程包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的局部，并在总入量后面注明“余液××ml〞；交班者已清空本班引流瓶〔袋〕的，及时记录，防止统计量的误差。④每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间缺乏24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml〞。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷状态。3.体温〔T〕，单位为℃。直接在“体温〞栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率〔HR〕，单位为次/分。直接在“脉搏/心率〞栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸〔R〕，单位为次/分。直接在“呼吸〞栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压〔BP〕，单位为毫米汞柱〔mmHg〕。直接在“血压〞栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。8.吸氧，单位为升/分〔L/min〕。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况那么要在病情观察栏内说明。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。①简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。②因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施〞栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记〞；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。1、凡入院患者均应建立“护理评估单〞，内容包括患者姓名、科别、住院病历号〔病案号〕、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2、患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“√〞，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。八、护理评估单书写要求

病室交接班报告书写要求病室交接班报告书写要求病室交接班报告书写要求医院感染相关知识内容结构二、分类三、预防与控制四、标准预防六、手卫生七、手卫生的监测八、医疗废物的分类一、定义五、职业暴露与防护

一、定义1、医院感染是指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染。3、有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。4、本次感染直接与上次住院有关，亦属于医院感染。二、医院感染分类可分两类，即外源性感染和内源性感染何谓外源性感染？外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人，病人与医务人员、病人与环境。何谓内源性感染？内源性感染也称自身感染，是指引起感染的病原体来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。三、医院感染的预防与控制措施1、改进医院建筑与布局2、严格执行规章制度3、做好消毒与灭菌处理4、加强清洁卫生工作5、采取合理的诊断治疗方法6、及时控制感染的流行7、开展医院感染的检测工作8、改善工作人员的卫生与健康条件四、标准预防

什么是标准预防标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其根本特点为：〔1〕既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；〔2〕强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；〔3〕根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和微粒隔离。标准预防的防护措施洗手

——是医院感染控制最有效、最经济的措施戴手套

——在接触血液、分泌物、排泄物、体液和受污染的物品时

——在接触粘膜和破损皮肤时标准预防的防护措施口罩、眼罩、面罩、防护衣——当血液、分泌物、排泄物、体液有可能溅出或喷出时，在操作、护理病人时要标准预防的防护措施病人体内物质污染医疗器物，应及时清洁处理。重复使用器械，在使用前清洁及消毒灭菌。妥善小心处理锐利器械好针头，防止刺割伤。切勿套回用过的针头！五、医务人员职业暴露与防护定义指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。职业暴露的途径有哪些?

经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)、长时间接触(完整的皮肤与血液、体液接触≧5分钟)。其中针刺是职业暴露的最主要方式。医务人员被乙肝病人血液污染的利器刺伤后应采取何种预防措施？

应立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒伤口，并检测HBSAg、抗－HBS,假设均为阴性，应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200－400IU，并同时于不同部位接种一针乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分别接种第2第3针各20ug，第3针疫苗接种后1个月复查。职业暴露后如何报告处理？

1、医务人员发生职业暴露后应及时报告感染管理科，由感染管理科进行登记。登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。2、根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。六、手卫生为什么要加强医务人员手卫生？通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率30％－40%。特别是耐药菌株的医院感染，绝大局部是通过医务人员手进行传播的。定义：1、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称2、洗手：医务人员用肥皂〔皂液〕和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和局部致病菌的过程。3、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。6、暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被去除的微生物。直接接触患者或被污染的物体外表时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。7、手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。8、速干手消毒剂：含有醇类和护肤成份的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。9、手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。手卫生效果应到达如下要求：1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu／cm2。2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu／cm2。洗手与卫生手消毒1、洗手与卫生手消毒应遵循以下原那么： a当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂〔皂液〕和流动水洗手。 b手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、在以下情况下，医务人员应根据1的原那么选择洗手或使用速干手消毒剂：

a直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移到清洁部位时。b接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c穿脱隔离衣前后，摘手套后。

d进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e接触患者周围环境及物品后。f处理药物和配餐前。3医务人员在以下情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。a在流动水下，使双手充分淋湿。

b取适量肥皂〔皂液〕，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 c认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤为： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓 手心对手背沿指缝相揉搓互交换进行 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行d在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。5、医务人员卫生手消毒应遵循

以下方法：a取适量的速干手消毒剂于掌心。 b严格按照六步洗手法的步骤进行揉搓。 c揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直到手部枯燥

(2)洗手方法与要求

a洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

b取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1／3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

c流动水冲洗双手、前臂和上臂下1／3。d使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1／3。b免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1／3，并认真揉搓直到消毒剂枯燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。(4)本卷须知a不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。 b在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，