兽医临床诊断 第六章 循环系统的临床检查学习资料

第六章

心血管系统的临床检查

循环系统的临床检查

临床上除进行心脏的物理检查外，有条件的还可进行心电图描记、动脉压测定、中心静脉压测定、X线和超声波等检查。体循环与肺循环肺V左心房左心室主A各级A肺A右心室右心房前后腔V各级V肺循环体循环在兽医临床上对心脏的检查，尽管有X线、心电图、超声心动图及心音图等现代化仪器的检查手段，但是，心脏的视诊、触诊、叩诊和听诊等基本的检查方法，对于判断心脏有无疾病以及疾病的病因、性质、部位及程度等仍具有很重要的意义。第一节心脏检查

心脏的临床检查，主要通过视诊、触诊、叩诊和听诊等基本的检查方法，判断心脏的活动状态。一、视诊心脏的视诊即从外部观察心区，通常在左侧胸壁进行。胸部皮下肌肉较薄或显著消瘦的动物，心搏动较强。动物因剧烈的活动后心搏动较明显。大家畜因皮肤和胸壁较厚，猪皮下富有脂肪，均影响视诊效果。因此，大动物心脏视诊意义不大。二、触诊

心脏的触诊即用手掌触压心尖部以感知心脏波动的状态。正常情况下，心脏的收缩力量不变，胸壁与心脏之间的介质状态无异常，触诊时只因动物的营养、胸壁的厚度不同而略有差异。此外，当动物剧烈活动之后、外界高温、惊恐、兴奋等均会引起生理性的心搏动增强。二、触诊

触诊一般在左侧进行，必要时可在右侧。马的心搏动，在左侧胸廓下1/3部的第3-6肋间，第5肋间最明显；牛羊的心搏动，在肩端线下1/2部的第3-5肋间，第4肋间最明显；犬的心搏动，在左侧第4-6肋间的胸廓下1/3处，第5肋间最明显。马的心搏动检查法二、触诊

触诊心脏时，应注意心搏动位置、频率和强度的变化。病理情况下心搏动的异常变化有以下几种。

心搏动增强：心机能亢进、心悸心搏动减弱可由心脏衰弱、胸壁肥厚、介质状态变化引起心搏动移位：多由压迫引起心区压痛：心包炎、胸膜炎

正常情况下影响心搏动的因素心脏收缩力量胸壁的厚度----营养程度胸壁与心脏间的介质状态心搏动的病理变化心搏动的病理改变可见有频率、强度和位置的变化。心搏动增强心搏动减弱心搏动移位1．心搏动增强

----触诊感到心搏动强而有力，并且区域扩大。生理性：运动，兴奋，恐惧。病理性：各种能引起心脏机能亢进的疾病，如发热病的初期、心内膜炎、心肌炎、心脏肥大以及伴有剧烈疼痛的疾病等。心悸亢进：心搏动过度增强，可伴有整个体壁的震动。2．心搏动减弱触诊时感到心搏动力量减弱，区域缩小，甚至难于感知心搏动。多见于心脏衰弱的后期，以及心脏与胸壁距离增加的疾病，如胸壁浮肿、胸腔积液、纤维素性胸膜炎、胸壁结核、慢性肺泡气肿及心包炎等。牛的创伤性心包炎，心搏动特别弱。而处于濒临死亡的动物，由于心肌收缩力异常微弱，很难感到心搏动。3.心搏动移位心脏受附近肿瘤、邻近器官、胸腔积液或积气的压迫，可使心搏动移位。三、叩诊

心脏本身由厚肌肉构成，叩诊时呈浊音。叩诊心音的目的在于按照叩诊音的性质判断心脏的位置、大小、形状，并借叩诊确定其痛觉。

心脏浊音区包括相对及绝对浊音区两部分。心脏被肺脏所遮盖的部分叩诊呈相对浊音，相对浊音区反映心脏的实际大小。而不被肺脏遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音，绝对浊音区呈一不等边的三角形，比实际心脏大小要小的多。三、叩诊

1．叩诊方法：大动物应用槌板叩诊法，小动物可用指指叩诊法。方法为从肩胛骨后角沿肘肌向下叩击，确定心脏的相对和绝对浊音区上界，然后沿髋结节与肘关节的连线由后向前叩诊，以确定心脏浊音区的后界。叩诊时，最好先将家畜的左前肢略向前举起或拉向前，使心区完全暴露，有利于叩诊，见图。马的心脏叩诊法牛的心脏叩诊法1．肩后垂直线2．心脏相对浊音区水平线3．肺三角区

4．胸骨绝对浊音区5．心脏相对浊音区马的心脏叩诊采用垂直叩诊法，即先沿第3肋间由上向下叩诊，在由肺的清音转变为半浊音处，以及由半浊音转变为浊音处，分别作出记号。再顺序地沿第4、5、6肋间由上向下叩诊，也在声音转变的部位分别作出记号。最后把转变为半浊音的记号连成一条曲线，即为相对浊音区的后上界，把转变为浊音的记号也连成曲线，即为绝对浊音区的上界。三、叩诊

2．心脏浊音区的变化：心脏浊音区大小的变化，除心脏本身容积大小的改变外，还应考虑相邻器官的病理变化。马的心脏绝对浊音区，在左侧，大致为一不等边三角形，其顶点在第3肋间，肩关节水平线下约7～8cm；由顶点斜向第6肋骨下端成弧形线行走，即为其后界，整个左侧心脏绝对浊音区的面积，约有手掌心大。Tip:狗，猫，牛，山羊和绵羊通常有13对肋。而猪则有14到15（甚至16）对肋，而马则有18对肋。牛的心脏，被肺脏覆盖的面积大，左右两侧均无绝对浊音区，其左侧相对浊音区位于第3～4肋间，而右侧相对浊音区较难判别。在牛心脏叩诊时若出现绝对浊音区，即为病理状态。羊的心脏，在左侧胸廓下1/3部，第3～4肋间或第3～5肋间，可叩出相对浊音区。羊的心脏浊音比牛的稍微明显。对犬、猫等小动物，可提取其左前肢，以暴露心脏的区域。犬的心脏浊音区比其他动物都明显，其绝对浊音区，左侧位于第4～6肋间，上界与肋骨和肋软骨接合部相一致，后界无明显界限而移行为肝浊音区；右侧位于第4～5肋间。心脏叩诊的病理变化心脏叩诊区发生变化时，除了考虑心脏本身的变化外，还应考虑到肺脏的变化。1．心脏浊音区增大相对浊音区增大，是由于心脏容积增大所致，可见于心肥大，心扩张及心包积液等；而绝对浊音区增大，是由于肺脏覆盖心脏的面积缩小所致，如肺萎陷等。此外当患渗出性胸膜炎时，心浊音区可混同于胸下部的叩诊水平浊音区之内而使心浊音区病理性增大。2.心脏浊音区缩小绝对浊音区缩小，是由于肺脏覆盖心脏的面积增大所致，见于肺泡气肿及气胸；相对浊音区缩小，可由于覆盖心脏的肺叶部分发生实变所致，见于肺萎缩、肺实变等。马的正常心脏叩诊浊音区1．绝对浊音区2．相对浊音区3．心区叩诊呈鼓音在渗出性心包炎，如果有腐败菌侵入而产生气体时，心区叩诊可呈现鼓音，见于牛的创伤性心包炎。4．心区叩诊带痛在进行心脏叩诊时，动物表现躲闪，呻吟，不安，则为疼痛的表现，见于心包炎及胸膜炎等。四、听诊

心率节律心音变化杂音等多种信息（一）正常心音1.听诊心音的方法一般用听诊器进行听诊。应先将动物的左前肢向前牵引半步，以充分暴露出心区，通常于左侧肘头后上方心区部位听取，必要时再于右侧心区听诊。宜将听诊器的体件（胸件）放于心区部位，并使之与体壁紧密接触。四、听诊

（一）心音的形成

心音(cardiacsound)是指心室的收缩和舒张活动而产生的声音现象，心肌、瓣膜和血液等的振动是心音发生的主要原因。

1．第一心音：发生于心室收缩时，又称收缩音。

2．第二心音：发生于心室舒张的初期，又称舒张音。

图5-5正常的心音节律模式图1．心收缩期2．心舒张期Ⅰ．第一心音Ⅱ．第二心音在健康动物的每个心动周期中，可以听到“噜――塔”、“噜――塔”有节律的交替而来的两个声音，称为心音。其前一个叫第一心音，后一个叫第二心音。Tips：此外，在第二心音之后尚有第三心音――“布”，在第一心音之前尚有第四心音――“巴”。这四个心音连续发生，就成为“巴、噜、塔、布”（ba－lub－tub－buh）的节律。但是，第三、第四心音一般很难听到，只有在心率减慢时能听到，或在心音描记时才能描记出来，所以，在临床上，通常只能听到“噜――塔”的第一、第二心音。四、听诊

3．心音的鉴别：第一心音（firstheartsound）

----发生于心室收缩期，故又称缩期心音（systolicheartsound）。发生：这个心音是在心室收缩时，由两个房室瓣同时突然关闭而产生的振动音、心肌收缩音和心脏射血而冲击动脉管壁所产生的声音混合而成。特点：音调低而钝浊，持续时间长，尾音也长。第二心音（secondheartsound）

----发生于心室舒张期，故又称张期心音（diastolicheartsound）。发生：是由于心室舒张时，两个半月状瓣同时突然关闭所产生的振动音而形成的。特点：音调较高，持续时间较短，尾音终止突然。第一心音与第二心音之间的间隔期较短，而第二心音与下次第一心音之间则有较长的休止期。四、听诊

心音的性质和听诊特点因动物品种不同而有一定差异。黄牛、乳牛、山羊的心音较为清晰，尤其第一心音明显，但第一心音持续时间较短，山羊的第二心音较弱；水牛的心音甚为微弱。马第一心音的音调较低，持续时间较长且尾音拖长，第二心音响亮、短促、清脆。猪的心音较钝浊，且两个心音的间隔大致相等。犬的心音清晰，且两心音的音调、强度、间隔及持续时间均大致相等。

4．心音的最强听取点：在心脏区域的任何一点，都可以听到两个心音，但是由于心音是沿着血流的方向传导到胸壁的一定部位，在这个部位听诊心音最清楚，该部位就叫做心音的最强听取点。实际听到心音最清楚的地方，并不完全与心脏瓣膜在胸壁上的投影部位相一致。在临床上，常利用心音的最强听取点来确定某一心音增强或减弱以及判断心脏杂音产生的部位等。

各种家畜心音最强听取点

第一心音第二心音二尖瓣口三尖瓣口主动脉瓣口肺动脉瓣口马左侧第5肋间，胸廓下1/3的中央水平线上右侧第4肋骨，胸廓下1/3的中央水平线上左侧第4肋间，肩关节线下方1-2指处左侧第3肋间，胸廓下1/3的中央水平线下方牛左侧第4肋间，主动脉瓣口的远下方右侧第3肋间，胸廓下1/3的中央水平线上

同上

同上猪

同马

右侧第4肋间，肋骨和肋软骨结合部稍下方

同上左侧第3肋间，接近胸骨处

犬

左侧第4肋间右侧第3肋间左侧第3肋间左侧第3肋间

马的各瓣膜口心音最佳听取点vv．肩关节水平线

1.主动脉口

2.左房室口

3.肺动脉口

4.

右房室口

5.第5肋间

6.心浊音区

图5-6马的心音最强听取点A．左侧B．右侧V－V．肩关节水平线1．肺动脉瓣口第二心音2．主动脉瓣口第二心音3．二尖瓣口第一心音4．三尖瓣口第一心音5．第五肋间6．心脏浊音区犬的心音最强听取点A.主动脉瓣口第二心音M.二尖瓣口第一心音P.肺动脉瓣口第二心音T.三尖瓣口第一心音

5．心律(cardiacrhythm)：指心脏跳动的节律，正常起源于窦房结的心脏节律称为窦性节律，特点是以一定的频率从窦房结发出冲动，使每次心音的间隔时间均等，强度一致，次序一定。心律不齐是正常心脏收缩频率和节律遭到破坏，可能由心脏本身的原因引起，也可能由植物性神经系统功能紊乱或某些物质代谢紊乱所致。

窦房结：位于前腔静脉和右心耳之间的心外膜下，是起搏点。房室结：位于房中隔右房侧的心内膜下、冠状窦的前面。房室束：在室中隔上部分为左右束支。蒲肯野氏纤维：是更细小的分支。

5．心律(cardiacrhythm)心律不齐多为心肌的兴奋性改变或传导机能障碍的结果，并与植物神经的兴奋性有关。轻度、短期、一时性的心律不齐及幼畜常见的呼吸性心律不齐，一般无重要的诊断意义。重度的、顽固性的心律不齐，多提示心肌的损害，常见于心肌的炎症、心肌营养不良或变性、心肌硬化等。临床常见的心律失常有以下几种：窦性心律不齐期前收缩阵发性心动过速心房颤动6．心音节律的改变心律失常：由于某些病理因素的影响，心音常出现快慢不定、强弱不定、间隔不等。（期前收缩、阵发性心动过速、心动间歇）（1）期前收缩又称过早搏动，简称早搏，是由窦房结以外（心房、心室肌）的异位兴奋灶发出的过早兴奋而引起比正常心跳提前出现的搏动（图5-10）。图5-10期前收缩发生机理模式图（2）阵发性心动过速在正常心律中，连续发生三次以上期前收缩的快速心律，称为阵发性心动过速。心律增快常一阵阵地发生，突然发生，突然消失，每次发作持续时间较短，一般为数分钟至数小时，常见于心力衰竭和重危疾病时。（3）心动间歇心脏在几次正常跳动之后，停跳一次的心律，称为心动间歇。它是由于心肌的病变波及到传导系统，使兴奋冲动不能顺利向下传递而发生传导阻滞。心动间歇常见于洋地黄、奎尼丁中毒及迷走神经过度紧张等。健康老龄的马骡有时也可见之。

（二）心音的变化及临床意义1.

心音增强：由于心脏本身的疾病或心外因素的影响，两个心音可同时或分别增强。动物胸壁较薄、兴奋或运动等均可使心音增强，病理情况下主要见于发热初期、疼痛及贫血等。第一心音增强：主要因心脏收缩力加强和瓣膜的紧张度增高，听诊时第一心音强大而有力，音响震耳，在心尖部最为清楚，严重者胸壁震颤很明显。常见于发热性疾病、贫血、脱水、心脏肥大、心内膜炎及某些中毒性疾病。第二心音增强：主要是主动脉或肺动脉压升高所致，在心基部比较明显。见于肾炎、肺气肿、肺脏纤维化、胸膜肺炎、左心室肥大等。

2．心音减弱：在健康动物，皮下脂肪过厚、胸壁肌肉发达时，第一心音和第二心音同时减弱。病理情况下，心音同时减弱见于严重的心功能不全、濒死期、严重的发热性疾病、贫血、心包积液、胸水等。第一心音减弱：见于二尖瓣关闭不全时血液逆流，使瓣膜的振幅变小所致。见于心肌炎、心肌变性及心脏扩张等。特征为心音很弱，用心听才能听到，同时可能出现心杂音。第二心音减弱：由于体循环或肺循环阻力降低、压力降低或血流量减少均可导致第二心音减弱，见于各种原因引起的心搏快速、贫血、休克等，也见于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭不全。当第二心音显著减弱甚至消失，同时心动过速，并有明显的节律不齐，常提示预后不良。

第一、第二心音同时增强或减弱

3．心音性质的变化：当心肌受到严重损伤，第一心音显著减弱，丧失原来的特征，与第二心音极为相似，收缩期和舒张期的间隔几乎相等，听诊时不能准确分清第一和第二心音，心搏加快（100-120次/min）。此时，心音类似钟摆样声音，称为钟摆律(pendulumrhythm)或“胎心律(fetaeheartrhythm)，提示病情严重。另外，心脏附近形成含空气的大空腔时，心音具有金属音调，如胸腔积气、创伤性心包炎、肺空洞等。四、心音听诊（二）心音的变化及临床意义

4．心音分裂：正常生理情况下，心室收缩和舒张时两个房室瓣和两个半月瓣关闭并非绝对同步，但这种差异不能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。在病理情况下，两个心音中的一个，在听觉上似乎分成了两部分（两个心音），称为心音分裂(splittingofheartsounds)，如分裂的程度较明显，且分裂开的两个声音有明显的间隔时，则称为心音重复。分裂与重复的意义相同，仅表现程度不同。第一心音分裂和重复第二心音分裂和重复

从全身和肺流回的血液充满心房，心房的内压开始上升，血液开始流向心室。心房收缩，引起三尖瓣和二尖瓣开放，来自全身及肺静脉的血液流入心室，心室内充满血液，内压增高，此时，三尖瓣和二尖瓣仍开着。心室内充满血液后，开始收缩，向全身和肺动脉搏出血液，这时三尖瓣和二尖瓣闭锁，血液不会逆流回心房。

心音分裂示意图上：第一心音分裂下：第二心音分裂I．第一心音II.第二心音

5．额外心音(extacardiacsound)：指在正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。临床最常见的为奔马律(galloprhythm)，主要出现在第二心音之后，特征是在原有的两个心音之外，可以听到一个附加的心音连续而来，组成了一种特殊的韵律，类似于马奔跑时的蹄声，听诊时呈一种短促而低调的音响，且三个心音其时间间隔大致相等，性质近似，并多在心搏动快的情况下出现（100-120次/min）。常见于心肌炎、创伤性心包炎、心室扩张等。（三）心脏杂音

心脏杂音(cardiacmumur)：在病理状态下，听诊心脏时，可听到与心脏活动相联系而发生嘈杂的声音，和心音显著不同，称为心脏杂音。其性质与心音不同，音色也不一致。按其形成部位，可分为心内杂音(endocardialmumur)和心外杂音(extracardialmumur)。四、心音听诊１、心内杂音：分为器质性的和机能性的（非器质性的）两种。

器质性心内杂音：是瓣膜或瓣孔发生形态变化以后而发生的杂音，起源于心内，与第一、二心音保持一定的时间关系。其音色如蜂鸣、箭飞、纺织或锯木，或高或低，或长或短，极不一致。杂音最强听诊点与心音最强听诊点相同。杂音存在于心脏收缩期称缩期杂音（“通－呋－他”），存在于舒张期称舒期杂音（“通－他－呋”）。通常情况下，房室瓣闭锁不全或动脉口狭窄出现缩期杂音，占杂音的９５％。舒期杂音提示为房室口的狭窄或动脉瓣的闭锁不全。

机能性心内杂音

1.当心肌高度弛缓或扩张时，房室瓣不能将扩大了的相应房室口完全闭锁形成了相对性的房室瓣闭锁不全。可见于心肌弛缓与扩张。

2.血液变得稀薄时，随心脏活动而流速加快形成杂音。多见于亚急性、慢性马传染性贫血。

四、心音听诊（三）心脏杂音

２、心外杂音：（１）心包摩擦音（２）心包拍水音（３）心包外杂音思考题

心血管系统临床检查的要点有哪些？如何区别第一心音和第二心音？心杂音的分类？心音的异常表现及诊断意义。第二节

脉管的检查种类：动脉、毛细血管、静脉。分布:动脉和深层静脉一般行于深层、关节曲侧、肌肉内侧;浅静脉一般位于皮下，体表可见，临床用来采血、放血、静脉注射等。

特点：

动脉：壁厚、腔小、弹性大，常与神经伴行。

静脉：壁薄、腔大、弹性小，常塌陷，常有静脉瓣（四肢处较多）。

毛细血管：薄、细、广、多。一、脉博的检查（一）检查方法因动物品种不同，最容易检查脉搏的部位也有一定差异。马通常检查颌外动脉，牛检查尾动脉，中小动物则检查股动脉或肱动脉。检查时用食指、中指和环指指腹压于血管上，左右滑动，即可感觉血管如一富有弹性的橡皮管在指下滑动。

一、脉博的检查（二）脉搏的频率（三）脉搏的节律：

一、脉博的检查（四）脉搏的性质：大脉：振幅较大小脉：振幅过小强脉：力量较强弱脉：力量微弱硬脉：管壁紧张而硬感软脉：管壁松弛实脉：过度充盈虚脉：充盈不足迟脉：徐来慢去速脉：骤来急去动脉血压测定动脉血压（arterialbloodpressure），简称血压（bloodpressure，BP），是指血液作用于动脉管壁的压力。心室收缩时，血液急速流入动脉，动脉管达到最高紧张度时的血压，称收缩压（高压）。心室舒张时，动脉血压逐渐降低，血液流入末梢血管，动脉管的紧张度最低时的血压，称舒张压（低压）。收缩压与舒张压之差称脉压(pulsepressure)，它是了解血流速度的指标。二、毛细血管检查毛细血管再充盈时间----可以了解微循环的功能状态。（一）方法助手保定被检动物的头部，并将上唇上提，露出上切齿的齿龈粘膜。检查者左手持秒表，用右手拇指按压被检动物的上切齿外侧的齿龈粘膜1～2sec，然后除去拇指的压迫，观察除去压迫后齿龈粘膜恢复原来颜色所需要的时间。（二）正常值齿龈粘膜毛细血