领取病历协议书模板

领取病历协议书模板甲方（患者或其家属）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方处接受了医疗服务，乙方为甲方提供了病历等相关医疗资料，为明确双方在病历领取过程中的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方为甲方提供的医疗服务过程中所产生的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明、医嘱单等与甲方此次就医相关的全部医疗记录文件，统称为"病历"。该病历是乙方对甲方病情诊断、治疗过程及结果的客观记录，是医疗行为的重要载体，对甲方的后续治疗、健康管理以及可能涉及的医疗纠纷处理等均具有重要意义。二、甲方权利义务（一）权利1.有权按照本协议约定的方式和时间领取本人的病历。2.在领取病历时，有权要求乙方提供病历的副本或复印件（如有需要），但甲方应按照乙方规定的程序和要求办理相关手续，并承担因复印等产生的合理费用。3.对病历内容有疑问时，有权向乙方的医务人员进行咨询，乙方应予以合理说明和解释。（二）义务1.甲方应如实向乙方提供个人身份信息及与病历领取相关的必要资料，如身份证、有效联系方式等，确保乙方能够准确识别甲方身份并及时联系到甲方。2.按照乙方规定的时间和流程前来领取病历。如因特殊原因无法在约定时间领取，应提前与乙方沟通并说明情况，另行约定领取时间。3.领取病历后，应妥善保管病历，不得擅自篡改、伪造、隐匿或销毁病历。如因甲方原因导致病历遗失、损坏或不完整，由此产生的一切后果由甲方自行承担。4.如需将病历提供给第三方（如其他医疗机构、保险公司等），应事先告知乙方，并确保第三方使用病历的行为符合法律法规及本协议的约定。同时，甲方应对第三方使用病历的行为负责，如因第三方不当使用病历给乙方或其他方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。三、乙方权利义务（一）权利1.有权要求甲方按照本协议约定的时间、方式和要求领取病历。2.在甲方未按照约定履行义务时，有权拒绝甲方领取病历的请求，并要求甲方先履行相应义务。3.对甲方领取的病历进行必要的登记和记录，以确保病历领取过程的可追溯性。4.按照法律法规及医疗行业规范，对病历进行妥善保管，防止病历信息泄露或被不当使用。（二）义务1.乙方应按照法律法规及医疗行业规范，及时、准确、完整地书写和整理甲方的病历，并确保病历内容真实、客观、清晰。2.在甲方前来领取病历时，应及时提供病历，并按照甲方要求提供病历的副本或复印件（如有需要），同时协助甲方了解病历内容。3.对甲方领取病历时提出的疑问，应认真解答，提供必要的医疗建议和解释说明。4.除法律法规另有规定外，未经甲方书面同意，乙方不得擅自向第三方提供甲方的病历信息。如因司法机关、行政机关等依法要求提供病历信息的，乙方应按照法定程序办理，并及时通知甲方。四、领取时间及方式（一）领取时间1.对于门诊病历，甲方应在就诊结束后的[x]个工作日内，按照乙方的通知要求前来领取。2.对于住院病历，甲方应在办理出院手续后的[x]个工作日内，前来乙方指定地点领取。如甲方在出院时选择邮寄病历服务的，乙方应在出院后的[x]个工作日内按照甲方提供的邮寄地址进行邮寄。（二）领取方式1.甲方可选择自行前往乙方指定的地点领取病历，领取时应携带本人有效身份证件。2.如甲方不便亲自领取，可委托他人代领。代领人应携带甲方签署的授权委托书、双方有效身份证件及与甲方的关系证明材料。3.乙方应在病历领取地点设置明显的标识和指引，方便甲方顺利领取病历。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间领取病历，每逾期一日，应按照病历价值的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权将病历按照规定进行封存或处理，由此产生的一切后果由甲方自行承担。2.若甲方擅自篡改、伪造、隐匿或销毁病历，甲方应承担由此给乙方或第三方造成的全部损失，包括但不限于医疗纠纷赔偿、行政处罚、声誉损失等，并可能承担相应的法律责任。3.若甲方未按照约定向乙方支付因复印病历等产生的费用，乙方有权拒绝为甲方提供相关服务，直至甲方支付费用为止。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间提供病历，每逾期一日，应按照病历价值的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权要求乙方采取补救措施，并要求乙方赔偿因此给甲方造成的损失。2.若乙方提供的病历存在错误、遗漏或不完整等情况，乙方应负责及时更正、补充，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。3.若乙方未经甲方书面同意擅自向第三方提供甲方的病历信息，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并消除不良影响。如因乙方行为导致甲方受到法律追究或其他不利后果的，乙方应承担相应的法律责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。如附