医保关于重大风险排查情况的报告

医保关于重大风险排查情况的报告

（2023年6月）一、重大风险排查情况1、做好濉溪县医保系统练兵比武暨跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动工作。召开“濉溪县医保系统练兵比武暨跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动启动部署会”，发放宣传月活动宣传资料，联系公交公司做车体广告，主动进医院、进药店、进社区、进乡村开展宣传活动。县内定点医药机构通过电子屏、条幅等方式宣传异地就医相关政策。2、完成医共体2022年按人头总额预算决算工作。3、完成5月份居民定点医疗机构结算（DRG+非DRG+药房）110099人次，基金实际支付（不含大病）4815.29万元。完成5月份职工定点医疗机构结算（DRG+非DRG+药房）80748人次，基金实际支付（不含大额）1245.18万元。4、完成5月份大厅零星报销结算初审、复审、终审。居民医保结算543人次，基金支付188.21万元，职工医保结算18人次，基金支付13.77万元。5、完成定点医疗机构2022年11月份、12月份及2023年1月份智能审核疑似违规数据的复审、终审及合议。完成定点医疗机构2023年2月份、3月份及4月份疑似违规数据的复审工作，并推送至定点医疗机构进行反馈。完成定点医疗机构2023年5月份疑似违规数据的初审工作，并推送至定点医疗机构进行反馈。6、完成6月份门诊慢特病病种待遇认定评审工作。城乡居民慢性病评审887人，通过842人，未通过45人，通过率95%。职工医保慢性病评审84人，通过81人，未通过3

人，通过率96%。对评审通过的慢特病信息及时录入系统并发放慢特病就诊证，未通过的填写不予认定确认书并通知参保人员。7、参保人员通过安徽医保公共服务平台门诊慢性病移动端申请慢特病104

人。经随机抽取鉴定库专家评审通过50人次，未通过54人次。8、做好缴费基数调整工作。积极开展2022年度全县城镇职工医疗生育保险缴费基数申报，拷盘308家单位，回盘102家单位。9、做好经办服务“同城通办”工作。实现政策咨询、参保信息查询、个人账户一次性支取、开具《参保凭证》“同城通办”。10、做好2023年基本医疗保险参保扩面工作，及时召开参保扩面动员会；精准比对暂停参保人员明细，将参保扩面任务分解到各乡镇；聚焦重点人群，有针对性地做好参保扩面工作；对参保扩面推进进度采取周调度，及时跟进扩面工作进度。11、完成全县范围内“挂床住院”专项检查行动的现场检查工作，做好检查情况汇总与处置工作。二、月度风险化解工作安排情况1、做好各级医院DRG付费月度预结算。2、完善慢性病创新试点工作。3、做好剩余乡镇医保服务站迁移到镇政府便民服务中心和在行政村党群服务中心建立村级医疗保障服务点工作。4、继续做好定点医疗机构的智能审核工作，及时完成2023年2月份、3月份及4月份疑似违规数据的终审及合议。力争完成2023年5月份定点医疗机构疑似违规数据的复审、终审及合议。5、继续做好三类慢性病待遇“免申即享”工作。6、做好打击欺诈骗保专项整治工作。根据《淮北市医疗保障局淮北市人民检察院淮北市公安局淮北市财政局淮北市卫生健康委员会关于印发淮北市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》要求，按照本年度专项整治重点，依法依规依纪对濉溪县定点医药机构开展打击欺诈骗保专项联合整治工作。三、防范化解工作推进和完成情况已严格执行各项医保制度，各项措施落实到位，提升了风险预警管控能力。四、风险发展的趋势性研判及对策建议从目前运行情况看，基金支出进度合理。下一步