《神经外科急救》课件

神经外科急救神经系统急救关系生命安危多学科协作应对复杂挑战专业技能与时间争夺生命赛跑神经外科急救的定义急救范围脑外伤脑血管疾病脊髓损伤常见急危重症颅脑损伤脑出血脑梗死特点时间敏感性高死亡率高后遗症严重神经外科急救工作流程评估生命体征检查神经功能评估诊断影像学检查实验室检查处理急诊手术药物治疗多学科协作神经外科重症医学神经解剖与急救相关结构1234脑干呼吸中枢心血管中枢大脑皮质运动区感觉区脊髓传导通路反射弧颅内压调节脑脊液循环脉络丛急性颅脑损伤概述150万年发病人数中国每年颅脑外伤患者10万死亡病例致死率约7%30%重度残疾率生活不能自理60%交通事故占比主要致伤因素颅脑损伤常见原因交通事故机动车碰撞为主要原因高处坠落建筑工地事故多发暴力打击钝器伤、锐器伤高危人群15-24岁青年，65岁以上老人颅脑损伤分型按伤口分类闭合性损伤：皮肤完整开放性损伤：颅内与外界相通按病理分类脑震荡：短暂意识丧失脑挫裂伤：脑组织结构破坏颅骨骨折：线性、凹陷、开放性颅脑损伤的临床表现意识障碍昏迷、嗜睡、定向力障碍局灶神经症状肢体瘫痪、感觉异常生命体征变化血压、呼吸、瞳孔变化非特异症状头痛、恶心、呕吐颅脑损伤的现场急救生命支持维持呼吸循环功能气道保护保持呼吸道通畅止血固定控制出血，颈椎固定快速转运黄金一小时内送医颅脑损伤的诊断流程1体格检查瞳孔、肢体活动、生命体征紧急头颅CT骨折、出血、脑水肿实验室检查血常规、凝血、电解质必要时MRI轴突损伤、小出血灶评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分项目反应分值睁眼反应（E）自主睁眼4分呼唤睁眼3分疼痛刺激睁眼2分无反应1分语言反应（V）定向力正常5分言语混乱4分词语不当3分发出声音2分无反应1分运动反应（M）遵嘱活动6分定位疼痛5分躲避疼痛4分异常屈曲3分异常伸展2分无反应1分急性颅内血肿类型硬膜外血肿镰刀状高密度影多由颞部动脉出血硬膜下血肿新月形高密度影多见于老人跌倒脑内血肿不规则高密度影常伴有脑组织挫裂伤急性硬膜外血肿急救识别典型"清醒期"短暂意识丧失后清醒再恶化紧急CT确诊镰刀状高密度影开颅血肿清除术止血、减压、修补硬膜急性硬膜下血肿急救临床表现识别意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪紧急检查紧急头颅CT新月形高密度影急救措施气管插管保护呼吸降颅压药物开颅或钻孔引流脑挫裂伤急救处理监测生命体征呼吸循环功能维持气道通畅防止误吸2药物治疗脱水降颅压重症监护监测颅内压颅骨骨折分类及急救线性骨折：CT显示骨裂缝，一般保守治疗凹陷骨折：骨片向内凹陷，手术复位开放性骨折：伤口暴露颅骨，彻底清创颅底骨折的救治特点眼眶周围瘀斑(熊猫眼)颅前窝骨折特征耳后乳突瘀斑(Battle征)颅中窝骨折特征脑脊液漏鼻漏、耳漏需紧急处理感染风险高预防性抗生素治疗颅脑损伤并发症早期处理癫痫发作抗癫痫药物预防颅内感染抗生素、清创引流脑疝减压手术、脱水降颅压脑水肿脱水药物、控制液体入量颅脑损伤病人的转运原则转运适应证需手术干预需特殊设备监护需专科治疗转运注意事项颈椎固定呼吸道保护生命体征稳定转运过程监测意识状态血压心率血氧饱和度脑出血急救总览高血压脑出血动脉瘤破裂脑动静脉畸形外伤性脑出血其他原因脑出血的临床表现1突发剧烈头痛"生命中最剧烈的头痛"2恶心呕吐喷射性呕吐，与体位无关3意识障碍从嗜睡到深昏迷4神经功能缺损偏瘫、失语、视野缺损脑出血的分型脑实质出血基底节区最常见高血压是主要原因蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂常见"雷击样"头痛特征脑室出血常继发于脑实质出血预后不良，死亡率高脑出血的影像诊断急诊头颅CT优势快速获取高敏感性不受患者状态影响可显示出血量和位置典型影像表现高密度影基底节区多见可伴有脑室出血周围水肿带脑出血患者的现场急救要点1保持镇静减少不必要活动2保持气道通畅头偏向一侧防误吸控制血压避免血压剧烈波动紧急转运尽快送往神经外科脑出血手术适应证大量出血血肿量>30ml生命体征不稳意识持续恶化小脑出血直径>3cm或脑干受压脑室破入伴积水需脑室引流脑出血的药物治疗血压控制硝普钠、乌拉地尔等降低颅内压甘露醇、高渗盐水止血药物氨甲环酸、凝血酶蛛网膜下腔出血的急救特点临床识别"雷击样"剧烈头痛颈强直明显紧急检查CT：基底池高密度腰穿：血性脑脊液3特殊治疗钙通道阻滞剂防血管痉挛动脉瘤夹闭或介入栓塞急性脑梗死（卒中）急救总览发病率(%)致死率(%)脑卒中的早期识别F-面部面部不对称一侧口角下垂A-手臂一侧手臂无力不能平行举起S-言语言语含糊理解力下降T-时间症状出现时间越早治疗效果越好急性脑卒中的院前处理记录发病时间溶栓时间窗关键立即拨打急救电话120，报告卒中症状平卧，头部抬高30度避免体位性低血压禁忌不随意服药不自行送医卒中新型溶栓和介入急救rtPA静脉溶栓时间窗：发病4.5小时内适应证：缺血性卒中禁忌证：活动性出血机械取栓术时间窗：发病8小时内适应证：大血管闭塞技术：支架取栓、抽吸脑卒中的急性期并发症管理水电解质紊乱监测电解质纠正低钠、低钾肺部感染抬高床头，翻身拍背必要时气管插管3深静脉血栓早期活动，压力袜低分子肝素预防应激性溃疡胃粘膜保护剂抑制胃酸分泌颅内高压的诊断与分级分级ICP值(mmHg)临床表现处理方式轻度20-30头痛，恶心卧床休息，药物治疗中度30-40呕吐，嗜睡脱水降颅压，密切监测重度>40昏迷，瞳孔改变气管插管，手术减压颅内高压的紧急处理30°床头抬高促进静脉回流0.5g/kg甘露醇剂量快速推注后缓慢滴入250ml高渗盐水3%氯化钠溶液20mmHg目标颅内压持续监测调整治疗急救中防治脑疝早期识别瞳孔散大，光反应消失气道保护气管插管，机械通气2快速脱水甘露醇或高渗盐水紧急手术减压开颅或血肿清除4急性脊髓损伤急救总览颈椎损伤最常见(50%)，胸段(35%)，腰段(15%)交通事故、高处坠落是主要致伤原因完全性损伤：损伤平面以下所有功能丧失不完全性损伤：部分神经功能保留急性脊髓损伤现场处理1保持气道通畅颈椎损伤多伴呼吸功能障碍颈椎固定硬质颈托或头颈固定板正确搬运多人协作，整体翻转平板担架运送避免脊柱扭转或弯曲脊髓损伤的早期临床表现运动障碍四肢或下肢瘫痪感觉障碍损伤平面以下感觉缺失括约肌功能障碍尿潴留或失禁植物神经功能障碍血压下降，体温调节异常脊髓损伤的影像学评估X线检查骨折和脱位的初步筛查不能直接显示脊髓四位片：正侧位及双斜位CT扫描骨性结构清晰可显示骨折细节三维重建MRI检查直接显示脊髓评估髓内损伤显示椎间盘突出脊髓休克与脊髓震荡处理循环支持升压药物呼吸管理氧疗或机械通气糖皮质激素甲泼尼龙冲击治疗预防并发症褥疮、肺炎、尿路感染神经外科常用急救药物药物名称适应症用法用量注意事项甘露醇颅内高压0.5-1g/kg，q4-6h监测电解质，防脱水地塞米松脑水肿10mg首剂，6mgq6h胃保护，控制血糖硝普钠高血压危象0.5-10μg/kg/min动态监测血压氨甲环酸止血1g缓慢静推，q8h避免用于蛛网膜下腔出血急救技术与操作要点气道管理气管插管确保呼吸通畅静脉通路深静脉置管快速输液通道呼吸机辅助维持氧合控制呼吸参数神经外科急救中的感染防控手术区域准备碘伏消毒无菌铺巾术前皮肤准备预防性抗生素使用术前30分钟给药广谱覆盖按时序贯用药术后感染控制伤口护理引流管管理体温监测神经外科急救团队协作神经外科医师主要决策者手术操作1专科护士生命体征监测病情观察急诊医学科院前急救初步评估重症医学科术后监护生命支持4神经内科病因鉴别康复指导5典型病例1：颅脑损伤救治过程1车祸伤后30分钟现场评估：GCS9分颅骨开放伤，硬膜外血肿2急诊室60分钟CT确诊：右侧颞顶部硬膜外血肿瞳孔开始不等大3手术室120分钟开颅手肿清除术止血，硬膜修补4ICU监护3天脱机拔管神经功能恢复良好典型病例2：脑出血紧急处理GCS评分血压(mmHg)典型病例3：脊髓损伤早期急救整体翻身保持脊柱轴线三人同步协作颈椎固定硬质颈托头颈胸一体固定紧急减压手术脊柱稳定神经减压神经外科急救前沿进展人工智能应用影像自动识别预后预测模型精准用药推荐微创技术内镜下血肿清除导航引导穿刺机器人辅助手术