签订工伤认定协议书模板

签订工伤认定协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中可能遭受工伤事故，为明确双方在工伤认定及相关事宜中的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、工伤认定相关事宜概述1.工伤认定范围：乙方在甲方工作期间，因工作原因受到事故伤害或者患职业病，符合《工伤保险条例》规定的工伤认定情形的，甲方有义务协助乙方进行工伤认定申请。工伤认定范围包括但不限于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；因战、因公负伤致残的转业、复员军人，到用人单位后旧伤复发等情况。2.工伤认定申请流程：乙方发生工伤事故后，应立即通知甲方。甲方应在事故发生后[x]小时内协助乙方收集相关证据材料，包括但不限于劳动合同、医疗诊断证明、事故现场证明、证人证言等。甲方负责在事故发生之日起[x]日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，并按照社会保险行政部门的要求提供所需的全部材料。乙方应积极配合甲方提供相关材料，并如实陈述工伤事故发生的经过。3.工伤认定结果的处理：如工伤认定结果为工伤，甲方应按照国家及地方有关工伤保险的规定，承担乙方相应的工伤保险待遇支付责任。如工伤认定结果为非工伤，双方应根据实际情况协商解决相关费用及责任承担问题。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议的约定，积极配合工伤认定申请及后续相关事宜。在工伤认定过程中，有权对乙方提供的材料进行审核，如发现乙方提供虚假材料，有权要求乙方承担相应责任。2.义务按照国家法律法规及本协议的约定，及时协助乙方进行工伤认定申请，不得拖延或拒绝。承担因甲方原因导致工伤认定申请延误或失败的责任，如因甲方未及时提供相关材料或未按照要求协助乙方申请工伤认定，给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。为乙方提供必要的工作条件和劳动保护用品，减少工伤事故的发生。如因甲方违反劳动安全卫生规定，导致乙方发生工伤事故的，甲方应承担全部责任。在乙方工伤治疗期间，按照国家及地方有关规定，保障乙方的工资福利待遇不变。如甲方未按照规定支付乙方工资福利待遇，乙方有权要求甲方支付，并按照应付金额的[x%]向乙方支付赔偿金。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议的约定，协助其进行工伤认定申请，并承担相应的工伤保险待遇支付责任。在工伤认定过程中，有权要求甲方提供必要的协助和支持，如提供相关证明材料、协助填写申请表格等。对工伤认定结果有异议的，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过，不得隐瞒或虚报相关情况。如乙方故意隐瞒或虚报工伤事故情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。按照甲方的要求，及时提供工伤认定申请所需的全部材料，并保证材料的真实性和合法性。在工伤认定过程中，积极配合社会保险行政部门及甲方的调查工作，不得拒绝或阻碍。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗建议，积极配合治疗，尽快恢复健康。如因乙方不配合治疗导致工伤病情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任。三、工伤保险待遇支付1.如工伤认定结果为工伤，甲方应按照以下标准支付乙方工伤保险待遇医疗费用：甲方负责支付乙方因工伤所需的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。乙方应在工伤治疗结束后，及时向甲方提供医疗费用发票及相关清单，甲方按照规定进行审核后予以报销。停工留薪期工资：乙方在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由甲方按月支付。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。伤残津贴：如乙方经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残等级，甲方应按照伤残等级支付相应的伤残津贴。伤残津贴的标准为本人工资的一定比例，具体比例根据伤残等级确定。伤残津贴由甲方按月支付，直至乙方达到法定退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。一次性伤残补助金：甲方应按照乙方的伤残等级，向乙方支付一次性伤残补助金。一次性伤残补助金的标准为本人工资的一定倍数，具体倍数根据伤残等级确定。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：如乙方与甲方解除或者终止劳动关系，甲方应按照国家及地方有关规定，向乙方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。2.支付方式：甲方应在收到乙方提供的相关报销材料及结算清单后的[x]个工作日内，将工伤保险待遇支付给乙方。支付方式可采用银行转账等双方认可的方式。如甲方未按照约定时间支付工伤保险待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的[x‰]向乙方支付违约金。四、违约条款1.甲方违约责任如甲方未按照本协议的约定，协助乙方进行工伤认定申请或未按时支付乙方工伤保险待遇，乙方有权要求甲方继续履行协议，并按照未履行金额的[x%]向乙方支付违约金。如因甲方违约给乙方造成其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任。甲方违反劳动安全卫生规定，导致乙方发生工伤事故的，除承担乙方的工伤保险待遇支付责任外，还应按照国家有关规定接受行政处罚。如甲方的违约行为构成犯罪的，应依法追究刑事责任。2.乙方违约责任如乙方违反本协议的约定，故意隐瞒或虚报工伤事故情况，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的工伤保险待遇及其他相关费用。乙方在工伤治疗期间，不遵守医疗机构的治疗建议，不配合治疗，导致工伤病情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任。甲方有权暂停支付乙方的工伤保险待遇，直至乙方恢复配合治疗。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。