广东省病历书写规范

广东省病历书写规范第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的定义与重要性

病历书写是医疗活动中的重要环节，它是记录患者病情、诊断、治疗及转归的文字资料。病历的规范书写对于保障患者权益、提高医疗质量、促进医学研究具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

（1）客观、真实、准确、完整、及时、规范；

（2）尊重患者隐私，保护患者权益；

（3）符合国家法律法规和医疗规范。

3.病历书写的基本格式

（1）病历首页：包括患者基本信息、病历号、就诊时间等；

（2）病历正文：包括病历摘要、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病程变化等；

（3）病历尾部：包括医师签名、日期等。

4.病历书写实操细节

（1）字迹工整、清晰，避免使用草书；

（2）使用规范的医学术语，避免使用方言、口语；

（3）病史采集要全面、详细，包括主诉、现病史、既往史、家族史等；

（4）体格检查要系统、有序，包括生命体征、全身各系统检查等；

（5）辅助检查结果要真实、完整，包括检查项目、检查时间、检查结果等；

（6）诊断要明确，符合临床实际；

（7）治疗措施要具体、有效，包括药物、手术、康复等；

（8）病程变化要记录及时、准确，包括病情好转、恶化、并发症等；

（9）医师签名要规范，包括姓名、职务、职称等；

（10）病历保存要规范，避免丢失、损坏。

第二章病历书写的具体步骤与实操

病历书写不是一件简单的事情，它需要医生有条不紊地按照一定的步骤进行。下面我就来和大家聊聊病历书写的具体步骤和实操中的注意事项。

1.开头先写上患者的基本信息。这就像是给病历写个“身份证”，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址等。这些信息要准确无误，因为它们是病历的基础。

2.接下来是病历的核心部分——病史采集。这个过程就像是在侦破案件，需要医生耐心地询问患者，了解他们的不适、疼痛、症状起始时间、伴随症状等。病史采集要尽量详细，比如患者说“肚子疼”，就要问清楚是哪里疼，疼了多久，有没有其他症状伴随。

3.体格检查是病历书写的重要环节。医生要像侦探一样，用眼睛、手、耳朵去观察、触摸、听诊患者的身体，记录下生命体征、各器官的状态。比如，患者的血压、心率、呼吸是否正常，皮肤是否有异常，关节是否有肿胀等。

4.辅助检查结果是病历的重要组成部分。医生需要将患者的检查报告，如X光片、血液检查、CT等，一一记录在病历中。这些结果对于确诊疾病至关重要。

5.诊断是病历中的“结论”。医生需要根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。这个诊断要准确，不能模棱两可。

6.治疗方案是病历中的“行动计划”。医生要详细记录治疗措施，包括用药、手术、理疗等。比如，患者需要服用哪些药物，剂量是多少，手术的名称和过程等。

7.病程记录是病历的“日记”。医生要定期记录患者的病情变化，包括症状的改善、并发症的出现等。这些记录对于评估治疗效果和调整治疗方案非常重要。

8.最后，病历书写完毕后，医生要在病历上签名，并注明日期。这是对病历内容负责的体现。

在实际操作中，医生要注意字迹清晰，避免写错别字，保持病历的整洁。同时，病历的保存也要注意，不能随意放置，以免丢失或被篡改。病历书写是一个严谨的过程，每一步都要细心对待。

第三章病历书写中的常见问题与规避

在病历书写的过程中，医生们常常会遇到一些问题，这些问题可能会影响到病历的质量，甚至可能会对患者的治疗产生影响。下面我就来说说病历书写中常见的一些问题，以及如何规避这些问题。

1.信息不全。有的医生在书写病历的时候，可能会漏掉一些重要的信息，比如患者的过敏史、家族病史等。这种情况就像是在做菜时忘了放盐，做出的菜味道就不对了。规避的方法是在病史采集时就要细心，最好有一个固定的模板，按照模板一项一项地填写，确保信息完整。

2.字迹潦草。忙碌中的医生可能会写得一手“天书”，别人看不懂，甚至自己过几天也看不懂。这就好像写情书，字迹潦草可能会让收信人误解你的意图。解决办法是尽量保持字迹清晰，尤其是在关键信息处，必要时可以使用打印体。

3.诊断模糊。有些医生在书写诊断时，可能会用一些模糊的词汇，比如“不适”、“异常”等，这样的诊断对治疗没有指导意义。这就好比说“东西在那里”，却没有具体指明位置。正确的做法是要给出具体、明确的诊断。

4.治疗方案不具体。治疗方案需要详细到每种药物的剂量、用法，以及手术的具体步骤。如果治疗方案像是一道没有详细步骤的菜谱，那么厨师就无法做出美味的菜肴。因此，医生在书写治疗方案时要尽可能具体。

5.病程记录不及时。有些医生可能会忘记及时记录患者的病程变化，导致病历中的病程记录不连贯。这就好像记日记，如果隔几天才写一次，就会忘记很多细节。规避的方法是建立一个固定的记录习惯，比如每天查房后及时更新病程记录。

6.语言表达不规范。病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言或口语。这就好比在国际交流中使用标准英语，而不是地方方言，这样可以确保信息的准确传达。

7.病历保存不当。病历是重要的医疗文件，需要妥善保存。有的病历可能会因为保存不当而受潮、损坏。这就好比珍贵的照片没有好好保存，时间长了就会褪色。正确的做法是将病历存放在干燥、安全的地方，避免潮湿和虫蛀。

第四章病历书写中的法律风险与防范

病历书写不仅是医疗工作的记录，也是法律证据的一部分。在实际工作中，病历书写存在一定的法律风险，医生们需要特别注意防范。

1.信息不准确。如果病历中的信息有误，比如患者的名字写错了，或者病情描述不准确，这可能会导致医疗纠纷。想象一下，如果在法庭上，病历成了呈堂证供，但因为信息错误，医生可能会处于不利地位。因此，医生在书写病历时要反复核对信息，确保准确无误。

2.病历不完整。如果病历记录不完整，缺少关键信息，这可能会被视为医疗过错。就像侦探调查案件时，如果证据不足，就无法得出结论。医生在书写病历时要按照规定的格式，一项一项地记录，确保病历的完整性。

3.未尊重患者隐私。病历中涉及到患者的隐私信息，如性疾病、家族遗传病史等，如果泄露出去，可能会侵犯患者的隐私权。这就好比不慎将他人的秘密告诉了旁人，会引发信任危机。医生在处理病历时要严格遵守保密原则，不泄露患者隐私。

4.病历被篡改。如果病历被篡改，比如病程记录被修改，这可能会影响医疗纠纷的判决。这就好比日记被别人偷偷改过，失去了真实性。医生要确保病历的原始性和真实性，避免任何形式的篡改。

5.病历丢失。病历如果丢失，不仅会给患者带来不便，还可能给医院带来法律风险。这就好比重要文件丢失，可能会导致一系列的麻烦。医生和医院要有良好的病历管理制度，确保病历的安全。

6.未及时更新病历。在患者治疗过程中，病情可能会有变化，如果病历没有及时更新，可能会导致信息不准确。这就好比故事情节发展了，但剧本没有更新，演员们就无法按照最新的情节表演。医生要养成及时更新病历的习惯，反映患者最新的病情变化。

7.防范措施。为了规避这些风险，医生应该定期接受病历书写培训，提高法律意识。同时，医院也应该建立完善的病历管理制度，包括病历的保存、查阅和保密等。医生在书写病历时要严谨细致，对待每一份病历都像是对待法律文件一样认真。

第五章病历书写中的沟通技巧

病历书写不仅是记录病情的工具，也是医患沟通的桥梁。在实际操作中，医生需要运用一定的沟通技巧，确保病历信息准确，同时也能够增进医患关系。

1.用患者能理解的语言。在书写病历的时候，医生要尽量使用简单、直白的语言，避免过多的医学术语，这样患者或家属在阅读时才能更容易理解。比如，不要只写“患者出现呼吸困难”，而是要解释“患者感觉吸气时胸部很闷，呼吸不顺畅”。

2.倾听患者的描述。在采集病史时，医生要耐心倾听患者的描述，不要打断他们。有时候患者可能会絮絮叨叨，但往往在这些细节中能发现重要的线索。这就好比侦破案件时，侦探要耐心听目击者讲述，才能捕捉到关键信息。

3.确认信息的准确性。在记录完病史后，医生可以简单复述一遍患者的描述，以确认信息的准确性。这样做不仅能避免误解，还能让患者感受到医生的尊重和重视。

4.解释诊断和治疗。在病历中，医生不仅要记录诊断和治疗措施，还要向患者解释这些措施的必要性。比如，医生可以写上“根据患者的症状和检查结果，我们诊断为肺炎，需要使用抗生素治疗，以防止病情恶化”。

5.鼓励患者提问。在病历书写过程中，医生可以鼓励患者提问，对于患者不理解的地方进行解释。这样不仅能提高患者的满意度，还能促进医患之间的沟通。

6.记录患者的反馈。在病历中，医生应该记录患者对治疗的反馈，无论是好转还是不良反应。这有助于医生及时调整治疗方案，也体现了对患者个体差异的重视。

7.维持专业态度。在书写病历和与患者沟通时，医生应保持专业、礼貌的态度。这就像是在舞台上表演，演员的态度会直接影响观众的感受。医生的专业态度能够增强患者的信任感，有助于建立良好的医患关系。

第六章病历书写中的信息化应用

随着科技的发展，病历书写也在逐渐信息化，电子病历系统已经成为很多医院的标配。医生在书写病历时，如何利用好这些信息化工具，提高工作效率，是值得关注的问题。

1.电子病历系统的使用。医生需要熟练掌握电子病历系统的操作，比如如何快速查找患者信息、如何录入病史、如何输入医嘱等。这就好比学会了开车，才能顺利驾驶一样。在实际操作中，医生可以通过系统模板快速录入常规信息，节省时间。

2.信息共享与协作。电子病历系统能够实现信息共享，医生可以通过系统查看患者的检查报告、过往病历等。这在实际操作中，就像是团队成员之间通过共享文档来协同工作，提高了效率。

3.病历的实时更新。电子病历系统能够实现病历的实时更新，医生在查房时可以直接在系统上记录病情变化，这比手写病历更加快捷。这就好比用智能手机更新朋友圈，随时随地都能进行。

4.提高病历的准确性。电子病历系统通常会设有自动校验功能，比如药物剂量、用药时间等，这有助于减少医生在书写过程中的错误。这就好比在电脑上打字，拼写检查功能能帮助我们避免错别字。

5.病历的保存与管理。电子病历系统能够自动保存病历，减少了病历丢失的风险。同时，系统还能对病历进行分类、归档，方便医生和管理人员查阅。这就好比将重要文件存放在电子文件柜中，井井有条。

6.遵循隐私保护规定。在使用电子病历系统时，医生要严格遵守隐私保护规定，确保患者信息的安全。比如，不要在公共场合展示病历内容，不要随意泄露患者信息。

7.培训与适应。对于新入职的医生来说，医院通常会提供电子病历系统的培训。医生要认真学习，尽快适应信息化工作方式。这就好比学习新技能，需要时间和实践来熟练掌握。

8.利用数据分析。电子病历系统积累了大量的医疗数据，医生可以通过系统进行数据分析，发现疾病的规律，提高诊疗水平。这就好比通过大数据分析来了解市场趋势，做出更精准的决策。

第七章病历书写中的团队协作

病历书写不是医生一个人的事情，它涉及到整个医疗团队的协作。在实际操作中，医生需要和护士、医助、实习医生等团队成员紧密配合，共同完成病历的书写。

1.明确分工。在医疗团队中，每个人有自己的职责。医生负责主要的病历书写工作，护士负责记录患者的生命体征和护理措施，医助和实习医生可以协助医生完成病历的初步录入。这就好比一个乐队，每个人都有自己的乐器和角色，共同演奏出美妙的音乐。

2.及时沟通。医生和团队成员之间要及时沟通，确保信息的准确性。比如，医生在查房时，需要和护士交流患者的病情变化，以便及时更新病历。这就好比球队比赛中，球员之间要不断传递信息，才能打好配合。

3.共享信息。通过电子病历系统，团队成员可以共享患者信息，这样可以避免重复劳动，提高工作效率。比如，医生可以查看护士录入的生命体征数据，直接引用到病历中。

4.定期培训。为了保证病历书写的质量，医疗团队需要定期进行培训，包括病历书写规范、电子病历系统操作等。这就好比定期给汽车做保养，确保它能够良好运行。

5.相互监督。团队成员之间要相互监督，确保病历书写的质量和准确性。比如，实习医生在协助录入病历时，医生要进行检查，防止出现错误。

6.解决分歧。在病历书写过程中，团队成员可能会对某些问题有不同的看法，这时候需要通过讨论和协商来解决问题，避免分歧影响工作。这就好比家庭吵架，需要通过沟通来化解矛盾。

7.支持与鼓励。医生作为团队的核心，要给予团队成员支持和鼓励，特别是对实习医生和医助，要耐心指导，帮助他们成长。这就好比教练在比赛中鼓励队员，提高团队的士气。

8.优化流程。医疗团队要根据实际情况，不断优化病历书写流程，减少不必要的步骤，提高工作效率。比如，通过调整查房时间，确保医生有足够的时间书写病历。通过这些团队协作的实践，可以确保病历书写的高质量，同时也能够提升整个医疗团队的工作效率和服务水平。

第八章病历书写中的持续改进

病历书写是一个持续的过程，需要不断地进行反思和改进。在实际工作中，医生应该根据经验和反馈，不断优化病历书写的方法和流程。

1.反思与总结。每次病历书写完成后，医生应该花时间反思整个过程中的优点和不足。比如，是否有些信息遗漏了，是否有些地方表达不够清晰，是否有些步骤可以简化。通过总结，医生能够发现改进的空间。

2.采纳反馈。医生应该积极采纳患者和同事的反馈，这些反馈往往能够指出病历书写中的问题。比如，患者可能会指出病历中的信息不准确，同事可能会提出病历中的表述不够专业。这些反馈都是改进病历书写的重要资源。

3.学习最佳实践。医生可以通过参加研讨会、阅读专业文献等方式，学习其他医生和医疗机构的最佳实践。比如，了解其他医院如何高效地管理电子病历，或者如何优化病历书写流程。

4.定期审查。医院应该定期对病历进行审查，确保病历书写的质量。医生在审查过程中，可以发现潜在的问题，并及时进行修正。

5.更新模板和指南。随着医学的发展和医疗政策的变化，病历书写的模板和指南也需要更新。医生应该根据最新的要求，更新自己的病历书写模板，确保符合规范。

6.培训与复训。医生和团队成员需要定期接受病历书写培训，以保持知识和技能的更新。对于新加入的团队成员，更需要进行系统的培训。

7.实施改进措施。在发现问题和改进点后，医生应该立即实施改进措施。比如，如果发现病历书写中经常遗漏某些信息，可以创建一个核对表来确保这些信息不会遗漏。

8.监测改进效果。改进措施实施后，医生需要监测其效果，看看是否真的提高了病历书写的质量。如果效果不佳，需要重新评估并调整改进策略。

在实际操作中，医生可能会遇到各种挑战，比如时间压力、信息量庞大等。但是，通过持续改进，医生可以逐步提升病历书写的质量，为患者提供更好的医疗服务。这就好比不断练习，才能在比赛中取得好成绩。

第九章病历书写中的伦理考量

病历书写不仅是医疗工作的记录，也是对医患关系的反映。在实际操作中，医生需要遵循伦理原则，确保病历书写符合道德规范。

1.尊重患者隐私。病历中包含患者的个人信息，医生要确保这些信息的安全和保密。比如，不在公共场合讨论患者病情，不将病历内容泄露给未经授权的人员。

2.保护患者尊严。在病历书写中，医生要使用尊重患者的语言，避免使用侮辱性或歧视性的词汇。比如，不要使用“精神病患者”这样的词汇，而应该使用“精神障碍患者”。

3.真实反映病情。病历要真实反映患者的病情和治疗过程，不得夸大或隐瞒病情。比如，如果患者对某种药物有不良反应，应该如实记录，而不是为了掩盖问题而删除或修改记录。

4.避免利益冲突。医生在病历书写中要避免利益冲突，比如不要因为个人利益而影响病历的真实性。比如，如果医生参与了某种药物的临床试验，应该避免在病历中推荐这种药物。

5.诚信记录。医生在病历书写中要保持诚信，不得伪造或篡改病历。比如，不要为了逃避责任而修改病历中的治疗记录。

6.保守医疗秘密。医生要保守患者的医疗秘密，不得将患者的病情泄露给无关人员。比如，不要在公共场合讨论患者的隐私信息。

7.尊重患者意愿。在病历书写中，医生要尊重患者的意愿，比如患者如果要求不记录某些信息，医生应该尊重患者的选择。

8.反思伦理问题。医生在病历书写过程中，要不断反思是否存在伦理问题，比如是否尊重了患者的权利，是否保护了患者的隐私。通过反思，医生能够更好地遵循伦理原则，提高病历书写的质量。

在实际操作中，医生可能会遇到各种伦理挑战，比如患者要求删除某些敏感信息，或者患者家属对病历内容有异议。但是，通过遵循伦理原则，医生可以确保病历书写的质量和道德性，同时也能够维护医患关系的和谐。这就好比在与人交往中，要尊重对方，才能建立良好的关系。

第十章病历书写中的质量管理

病历书写是医疗质量管理的核心环节之一，它