美国医疗调解协议书范本

美国医疗调解协议书范本甲方：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方与乙方就医疗相关事宜产生纠纷，双方经友好协商，一致同意通过调解解决该纠纷，并达成如下协议：一、纠纷概述（一）纠纷发生经过甲方因[具体疾病名称]于[就诊时间]前往乙方医院进行治疗，在治疗过程中，甲方认为乙方的医疗行为存在[具体不当行为，如误诊、治疗失误、用药错误等]，导致甲方身体状况未得到改善甚至出现恶化，由此引发双方之间的纠纷。（二）纠纷涉及的医疗服务及相关情况1.医疗服务内容乙方为甲方提供了包括但不限于[详细列举各项医疗检查、诊断、治疗措施等，如x光检查、药物治疗、手术方案等]的医疗服务。2.病历资料双方认可本次纠纷所涉及的病历资料包括但不限于甲方的门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单等，这些病历资料是本协议纠纷处理及后续责任认定的重要依据。二、调解目的及原则（一）调解目的双方一致同意通过调解，公平、公正、合理地解决因医疗纠纷引发的争议，明确双方责任，妥善化解矛盾，维护双方合法权益，促进医患关系和谐。（二）调解原则本次调解遵循自愿、合法、公平、公正、及时的原则，充分尊重双方意愿，依据相关法律法规及医学专业知识，对纠纷进行客观、全面的分析和判断。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方对其在医疗过程中的行为作出合理说明和解释。有权获得与本次医疗纠纷相关的病历资料及其他信息。有权依据法律法规及本协议主张自身合法权益。2.义务如实向乙方陈述病情、病史及治疗过程中的相关情况，提供真实、准确的信息。配合乙方进行调解工作，按照要求提供相关证据材料。尊重调解过程及调解结果，不得采取任何干扰或阻碍调解工作正常进行的行为。（二）乙方权利与义务1.权利有权对甲方提出的纠纷问题进行合理抗辩和解释。有权依据法律法规及事实情况维护自身合法权益。2.义务向甲方提供与本次医疗纠纷相关的病历资料及其他信息，并确保资料的真实性和完整性。安排专业人员对纠纷涉及的医疗行为进行分析和说明，积极配合调解工作。尊重甲方权利，不得故意隐瞒或歪曲事实，不得推诿责任。四、责任认定与处理（一）责任认定经双方共同协商及专业医学人员评估，认定如下：1.若乙方在医疗过程中存在过错行为，且该过错行为与甲方的损害后果之间存在因果关系，乙方应承担相应责任。过错行为的认定依据为相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等。2.若乙方不存在过错行为，或虽存在一定医疗行为瑕疵，但该瑕疵与甲方的损害后果之间不存在因果关系，乙方不承担责任。（二）责任处理方式1.若乙方承担责任乙方同意按照本协议约定向甲方支付相应的赔偿款项。赔偿款项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等因医疗纠纷给甲方造成的直接损失；若造成甲方残疾的，还应支付残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；若造成甲方死亡的，还应支付丧葬费、死亡赔偿金以及被扶养人生活费等。具体赔偿项目及金额依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释的规定确定。乙方应采取积极措施对甲方进行后续治疗或提供相应的康复指导，以减轻甲方因医疗纠纷所遭受的损害。2.若乙方不承担责任乙方应向甲方详细说明不承担责任的依据和理由，并提供相关证据材料。同时，乙方应基于人道主义精神，在力所能及的范围内，为甲方提供必要的协助和关怀，如提供医疗咨询、建议等。五、赔偿款项及支付方式（一）赔偿款项金额经双方协商一致，乙方同意向甲方支付赔偿款共计人民币[具体金额]元。该赔偿款为一次性解决双方之间因本次医疗纠纷产生的所有争议及赔偿问题，甲方不得就本次纠纷再向乙方主张任何其他赔偿或费用。（二）支付方式乙方应在本协议生效之日起[具体支付期限，如10个工作日]内，将赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________六、保密条款（一）双方承诺双方承诺对在调解过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他机密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（二）保密范围保密范围包括但不限于本次医疗纠纷的具体情况、双方提供的病历资料、调解过程中的协商内容、赔偿金额及支付方式等所有涉及双方权益的信息。（三）保密期限本条款的保密期限为自本协议生效之日起[具体保密期限，如5年]。七、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息、干扰调解工作正常进行或违反保密条款等，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款项，并有权解除本协议。（二）乙方违约责任若乙方违反本协议约定，未按时支付赔偿款项、未提供真实完整的病历资料或违反保密条款等，应按照未支付金额的[具体违约比例，如每日万分之五]向甲方支付违约金。同时，乙方应继续履行本协议约定的义务，及时支付赔偿款项及违约金。若乙方逾期超过[具体逾期期限，如30日]仍未履行义务，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因违约行为给甲方造成的全部损失。八、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[具体协商期限，如15日]。（二）调解解决若协商不成，双方一致同意将争议提交至[具体调解机构名称]进行调解。调解应按照该调解机构的调解规则进行，调解费用由双方按照[具体分担比例]分担。（三）诉讼解决若调解仍无法解决争议，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼过程中，双方应遵守法律法规及人民法院的相关规定，积极配合诉讼工作。九、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或解除均需双方协商一致，并签订书面协议。（三）通知与送达双方在本协议中填写的联系地址及联系电话为双方接收通知及法律文书的有效地址。任何一方地址或电话发生变更的，应及时书面通知对方。若一方未履行通知义务，导致相关通知或法律文书无法送达的，由其自行承担不利后果。甲方（签字/盖章）：______________________日期：______年____月____日