自动出院协议书模板

自动出院协议书模板甲方（患者或其法定代理人）：姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方患者在乙方医疗机构接受治疗，现甲方因自身原因要求自动出院，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就自动出院事宜达成如下协议：一、出院原因甲方患者因[具体疾病名称]在乙方住院治疗，目前甲方患者及家属经综合考虑，决定自动出院。二、出院时间甲方患者于____年__月__日办理自动出院手续。三、出院时患者状况1.身体状况目前患者生命体征[具体描述，如体温、血压、心率等]相对平稳，但仍存在[列举目前存在的主要症状或未完全恢复的状况]。2.病情诊断患者目前诊断为[详细列出各项诊断结果]，出院时仍需继续注意观察[重点强调需关注的方面]。3.治疗建议乙方已向甲方充分说明患者出院后的注意事项及后续治疗建议，包括但不限于：饮食方面：建议保持[具体饮食要求，如清淡、易消化、营养均衡等]饮食，避免食用[列举应避免的食物]。休息方面：保证充足的休息，避免过度劳累，每日睡眠时间不少于[具体时长]小时，休息环境应保持安静、舒适。康复锻炼：根据患者身体状况，可适当进行[具体的康复锻炼项目及建议，如散步、关节活动等，注明频率和强度]，以促进身体恢复，但应避免剧烈运动。伤口护理（如有伤口）：保持伤口清洁干燥，按照[具体护理方法，如定期换药的时间间隔、伤口消毒方式等]进行伤口护理，如发现伤口出现[列举伤口异常情况，如红肿、渗液、疼痛加剧等]，应及时就医。病情监测：定期测量[列举需要监测的指标，如体温、血压、血糖等]，并做好记录。如出现[详细说明病情变化需及时就医的症状，如发热超过[具体度数]、头痛剧烈、呼吸困难等]，应立即前往附近正规医疗机构就诊。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权自主决定是否出院，乙方应尊重甲方的意愿。甲方有权了解自身病情、治疗方案、出院后注意事项等相关信息，乙方应提供详细、准确的解释和说明。2.义务甲方应如实向乙方告知患者的病情变化、过敏史、家族病史等相关信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗。甲方应按照乙方的出院指导进行自我护理和康复，积极配合后续治疗。如因甲方未遵循出院指导导致病情加重或出现其他不良后果，甲方应自行承担相应责任。甲方应在出院后及时前往其他医疗机构进行复诊，如遇病情变化应及时就医，并将复诊及治疗情况及时反馈给乙方。甲方应按照本协议约定支付乙方已提供的医疗服务费用。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行义务，包括支付医疗费用等。乙方有权对甲方出院后的病情进行随访，了解患者康复情况。2.义务乙方应在甲方出院前，为甲方提供全面、详细的出院小结，包括住院期间的诊断、治疗经过、出院时状况及出院后注意事项等。乙方应向甲方充分说明出院后可能出现的病情变化及风险，以及相应的应对措施。乙方应按照相关法律法规和医疗规范为甲方提供必要的医疗服务，并确保医疗服务的质量和安全。五、医疗费用结算1.甲方在乙方住院期间产生的医疗费用总计为人民币______元（大写：______元整）。甲方应在办理出院手续时结清上述费用。2.如甲方对医疗费用有疑问，可在出院后[具体期限，如7个工作日内]向乙方提出查询申请，乙方应及时予以答复和解释。如经核实确有费用计算错误等情况，乙方应予以更正并重新结算。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例，如万分之五]向乙方支付违约金。逾期超过[具体期限，如30日]的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方未遵循乙方的出院指导，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。但乙方应根据甲方的实际情况，在可能的范围内提供必要的协助和建议。3.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未提供详细的出院小结、未充分说明出院后注意事项等，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据实际损失情况确定，但最高不超过甲方支付的本次住院医疗费用的[具体比例，如10%]。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：___