《骨髓细胞形态学》课件

《骨髓细胞形态学》欢迎参加《骨髓细胞形态学》课程。本课程将系统介绍骨髓细胞的形态特征、发育过程及临床意义。通过学习，您将掌握骨髓细胞形态学的基础知识和实践技能，为血液病的诊断和研究奠定坚实基础。本课程采用形态学与功能相结合的教学方式，通过高清显微图像和详细解析，帮助您识别各类骨髓细胞，理解其在正常与病理状态下的形态变化。课程内容涵盖从基础理论到临床实践的全面知识体系。让我们一起探索微观世界中的骨髓细胞奥秘，解读生命的密码。骨髓细胞形态学的重要性血液疾病诊断的基石骨髓细胞形态学检查是血液系统疾病诊断的最基础、最重要的手段之一。通过观察细胞形态变化，可以初步判断多种血液病的类型及严重程度。在白血病、骨髓增生异常综合征等疾病中，形态学检查往往是诊断的第一步，也是分型和疗效评估的重要依据。治疗监测的关键窗口在血液病治疗过程中，通过定期检测骨髓细胞形态变化，可以及时评估治疗效果，指导下一步治疗方案调整。微小残留病变的监测也依赖于精细的形态学观察，结合免疫学和分子生物学技术，形成完整的诊疗体系。骨髓细胞形态学发展历史119世纪初期德国病理学家维尔肖首次描述白血病，但尚未有系统的骨髓形态学研究21877年保罗·埃利希发明酸性和碱性染料染色技术，为细胞形态学奠定基础31891年罗曼诺夫斯基开发出用于血细胞染色的方法，后演变为现代瑞-吉染色法420世纪中期电子显微镜应用于骨髓细胞研究，细胞超微结构被揭示5现代发展形态学与免疫学、细胞遗传学和分子生物学技术相结合，形成多维诊断体系课件结构与学习要点实践应用典型病例分析与自测训练异常形态学各系统病理性变化特征正常细胞形态三大系统细胞发育全过程基础理论骨髓结构与采集技术本课程分为四大模块，从骨髓基础理论开始，详细讲解正常细胞形态特征，继而探讨病理状态下的形态变化，最后通过实际案例分析巩固知识点。每个章节均有考核重点，请特别关注细胞形态特征的分辨与鉴别，这是本课程的核心内容。骨髓与外周血对比组成成分差异骨髓中含有各阶段发育的细胞，从早期祖细胞到成熟细胞均可见到；而外周血主要是成熟细胞，仅在病理状态下可见未成熟细胞。骨髓中巨核细胞仅存在于骨髓中，外周血中不可见。红系前体细胞在正常人外周血中也不可见。细胞比例差异骨髓中粒系：红系比例约为3:1，而外周血中白细胞：红细胞数量比约为1:1000。骨髓中淋巴细胞比例较低，约10-20%，而外周血中淋巴细胞占白细胞的20-40%。功能差异骨髓是造血器官，主要功能是产生各种血细胞；外周血则主要承担运输氧气、营养物质、免疫防御等功能。骨髓检查可反映造血功能状态，外周血检查则反映循环血液中血细胞的数量和质量。骨髓的结构和功能红骨髓主要分布于扁骨、短骨和长骨骺端造血活跃，富含造血干细胞和前体细胞颜色呈红色，主要由造血细胞组成黄骨髓主要分布于长骨骨干造血不活跃，主要由脂肪细胞构成颜色呈黄色，在需要时可转变为红骨髓骨髓基质包括间质细胞、网状纤维和血管为造血细胞提供支持和营养分泌造血因子调节造血过程骨髓微环境由细胞和非细胞成分共同构成调节造血干细胞的自我更新和分化在造血稳态维持中发挥关键作用骨髓穿刺/活检采集规范患者准备详细告知操作目的及过程签署知情同意书检查凝血功能采取适当体位（侧卧或俯卧）穿刺操作常规消毒、铺巾、局麻选择合适穿刺点（通常为髂后上棘）垂直刺入，感觉穿过骨皮质抽吸5-10ml骨髓液，动作要轻柔标本处理立即制作涂片（2-3分钟内完成）采集EDTA抗凝管用于流式细胞术肝素抗凝管用于染色体分析收集骨髓碎片进行活检病理检查骨髓涂片制作及染色涂片制作技术取骨髓液一滴（约10-20μl）置于载玻片一端，用推片法制作，注意控制速度和力度，使细胞均匀分布。理想的骨髓涂片应具有"鱼尾"特征，细胞分布由厚到薄，便于在不同区域观察各类细胞。常规染色方法瑞-吉染色（Wright-Giemsa染色）是最常用的染色方法，可清晰显示细胞核染色质结构和胞质颗粒。核染色质呈紫蓝色，嗜酸性颗粒呈红色，嗜碱性颗粒呈深蓝色，中性颗粒呈紫红色。特殊染色技术过氧化物酶（MPO）染色用于鉴别骨髓细胞系来源；碱性磷酸酶（NAP）评分用于慢性粒细胞白血病诊断；PAS染色在急性淋巴细胞白血病中有特殊表现；铁染色用于评估骨髓铁储备状态。骨髓常见镜检视野与判读低倍镜检（100×）用于观察骨髓增生程度、粒红比例、巨核细胞数量和分布。正常骨髓细胞排列紧密但不重叠，巨核细胞每低倍视野约1-3个。增生过度时细胞密集重叠，减低时可见大量脂肪空泡。中倍镜检（400×）用于观察各系细胞比例和总体形态特点。此倍率下可以区分粒细胞系、红细胞系和淋巴细胞，对造血岛分布进行评估。正常骨髓中可见到各阶段发育的细胞，排列有序。高倍镜检（1000×，油镜）用于细胞形态的详细观察，包括核染色质结构、核仁特点、胞质颗粒性质等。在此倍率下可以发现核染色质异常、艾氏小体、姆氏小体等细微结构，对白血病等疾病的分型至关重要。骨髓细胞分类基础造血干细胞具有自我更新与多向分化潜能红细胞系包括原红、幼红、中幼红、晚幼红到成熟红细胞粒细胞系包括原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、杆状核及分叶核淋巴细胞系包括原始淋巴细胞、幼稚与成熟淋巴细胞巨核细胞-血小板系从巨核母细胞发展到产生血小板的成熟巨核细胞单核-巨噬细胞系包括单核母细胞、前单核细胞到成熟单核细胞造血的基本过程造血干细胞位于造血系统顶端的多能干细胞2多潜能祖细胞分化为髓系或淋系祖细胞限制性祖细胞各系列特定祖细胞形成前体细胞扩增大量增殖并逐渐成熟终末分化形成各类成熟血细胞造血是一个高度有序的过程，从造血干细胞经过一系列分化、增殖和成熟阶段，最终产生成熟的血细胞。这一过程受多种造血因子和骨髓微环境的精密调控。正常情况下，骨髓每天能产生数百亿的血细胞，以满足机体需求。早期原始细胞形态学特征造血干细胞骨髓中极为罕见，形态与淋巴母细胞相似。细胞大小约10-15μm，核圆形，染色质细腻，可见2-3个核仁，胞质量极少呈淡蓝色，无颗粒。通常需借助特殊标志物CD34、CD117等进行识别。祖细胞特点比干细胞稍小，核仍圆形但染色质稍粗，核仁不明显。胞质蓝色，量较干细胞多。各系祖细胞形态相似，需要特异性标记如CD33、CD13（髓系）、CD71（红系）等进行鉴别。早期分化标志细胞开始向特定系列分化时出现形态学变化。红系前体胞质逐渐呈嗜碱性；粒系前体出现特异性颗粒；巨核系细胞体积增大，核开始分叶；淋系前体细胞质少、核染色质逐渐致密。骨髓增殖池与储备池增殖池定义与特点增殖池是指骨髓中处于活跃分裂状态的细胞群体，主要包括早期前体细胞。这些细胞具有较强的增殖能力，核染色质较疏松，核仁明显，细胞分裂象较多见。增殖池中的细胞对细胞因子刺激反应敏感，是调节骨髓造血功能的重要靶点。血液系统疾病常首先表现为增殖池异常。储备池组成与功能储备池主要由发育后期的相对成熟细胞构成，这些细胞已基本完成分化但尚未释放入血。储备池细胞核染色质致密，分裂活性低，主要起暂时储存作用。在急性失血或感染等应急状态下，储备池细胞可快速释放入血，是机体应对紧急情况的第一线防御机制。健康成人骨髓中储备池细胞可维持5-7天的血细胞供应。各类骨髓细胞比例参考值中性粒细胞系红细胞系淋巴细胞单核细胞系嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞浆细胞巨核细胞系正常骨髓中各类细胞比例维持在相对稳定的范围内，其中以中性粒细胞系所占比例最高，约为40-60%。粒系与红系比例（即粒红比）通常为2-4:1。淋巴细胞占比约10-20%，单核细胞系占1-5%。嗜酸性和嗜碱性粒细胞比例较低，分别为1-5%和＜1%。浆细胞不超过2%，巨核细胞约占0.05-0.1%。在评估骨髓象时，各系统细胞比例的变化具有重要诊断意义。比例失调可提示多种疾病，如粒红比降低见于急性红白血病，升高见于感染状态等。骨髓镜下评估标准增生程度评估通过低倍镜检查骨髓细胞与脂肪比例，判断骨髓增生状态。正常骨髓细胞占50-70%，脂肪占30-50%。增生活跃时细胞比例>70%，减低时细胞<30%。年龄因素需考虑，老年人正常骨髓细胞比例相对较低。比例分析计数300-500个有核细胞，分析各系统细胞比例。重点关注粒红比、原始细胞比例（正常<5%）、淋浆细胞比例。比例异常提示相关血液系统疾病。质量评价观察细胞形态、大小、成熟度，核染色质特点，胞质颗粒性质等。注意异常形态如核-浆比例失调、胞质异常颗粒、核形不规则等，这些变化对疾病诊断具有重要价值。特殊细胞识别寻找特殊或异常细胞，如白血病细胞、骨髓瘤细胞、异常巨核细胞等。某些疾病中即使异常细胞比例极低，也具有诊断意义，需仔细寻找。粒细胞发展概述原始粒细胞大型圆形细胞，核占主体，染色质细致，2-5个核仁，胞质蓝色无明显颗粒早幼粒细胞细胞略小，核圆形但染色质稍粗，核仁减少，胞质中出现原发颗粒中幼粒细胞核染色质进一步浓缩，核仁不可见，胞质中出现特异性颗粒晚幼粒细胞核肾形或马蹄形，染色质粗块状，胞质中特异性颗粒增多成熟粒细胞核分叶，染色质高度凝聚，胞质充满特异性颗粒粒细胞从原始细胞到成熟约需10-14天，其中前5-7天在骨髓增殖池中经历剧烈分裂增殖，后5-7天在储备池中完成最终成熟。在发育过程中，细胞体积逐渐减小，核染色质逐渐凝聚，核形从圆形变为分叶状，胞质颗粒逐渐增多。各阶段细胞在形态上的变化反映了其功能的逐步完善。原始粒细胞（I型）15-20μm细胞直径骨髓中较大的未成熟细胞4:1核质比核占细胞大部分面积2-5个核仁数量清晰可见，结构明显原始粒细胞I型是粒细胞系列的起始阶段，属于最早期可形态学识别的粒系前体细胞。其特点是细胞体积大，核圆形或卵圆形，位于中央。核染色质细网状，分布均匀，核膜清晰但不厚。胞质量少，呈淡蓝色，无特异性颗粒。在骨髓涂片中，原始粒细胞I型约占有核细胞的0.5-1%。此阶段细胞具有较强的增殖能力，但分化程度低，形态识别主要依靠核染色质特点和核仁数量。与淋巴母细胞相比，原始粒细胞胞质相对更多，核染色质更疏松。原始粒细胞（II型）核染色质特点II型原始粒细胞的核染色质略粗于I型，呈细块状分布，但仍保持均匀分布特点。核膜较I型稍厚，但边缘仍显清晰。核孔开始出现，但不明显，这是区别于早幼粒细胞的重要特征。胞质特征胞质量较I型增多，约占细胞体积的1/3，核质比约为2:1。胞质仍呈淡蓝色，但开始出现少量非特异性原发颗粒（叠氮蓝阳性颗粒），这些颗粒分布不均匀，多位于高尔基区。胞质边缘不规则。与相邻阶段的鉴别与I型原始粒细胞相比，II型细胞核仁减少（1-3个），且不如I型明显。与早幼粒细胞相比，II型原始粒细胞无明显的特异性颗粒，核染色质更疏松，核仁仍可见。在白血病分型中，区分这些细微差别具有重要意义。早幼粒细胞整体形态特征早幼粒细胞较原始粒细胞体积略小，直径约12-15μm。细胞形态仍呈圆形或卵圆形。核位于中央，核质比降至约1.5:1，表明胞质相对增多。是粒细胞系发育过程中的第三阶段细胞。核染色质特点核染色质明显粗于原始粒细胞，呈块状分布，但块间仍有连接。核膜增厚，核孔开始明显。核仁通常不可见或极不明显，这是区别于原始粒细胞的重要标志。在高倍镜下仔细观察可发现核染色质的网格状排列。胞质与颗粒胞质呈淡蓝色或灰蓝色，其最显著特征是特异性颗粒的出现。这些颗粒细小且稀少，分布不均匀，在中性粒细胞系统中呈紫红色（嗜中性）。颗粒的出现标志着细胞开始获得特定的功能特性，是鉴别早幼粒细胞的关键所在。中幼粒细胞细胞与核的变化中幼粒细胞直径约10-14μm，较早幼粒细胞进一步缩小。细胞仍呈圆形，但核开始偏向一侧，不再居中。核形态从圆形变为略呈卵圆形或稍不规则。核染色质呈明显的块状，核仁完全消失。核质比进一步下降至约1:1，表明胞质体积与细胞核大小相当。核膜厚重，核孔明显，染色质块间连接减少，呈明显的"棋盘状"排列。胞质颗粒特征胞质颜色由蓝色转为淡红色或灰红色，这是一个重要的形态学变化，反映了胞质内血红蛋白过氧化物酶等酶的增加，与功能成熟相关。特异性颗粒明显增多，几乎分布于整个胞质，密度高且均匀。在中性粒细胞系中，这些颗粒呈紫红色。颗粒大小比早幼粒细胞阶段更均一，是鉴别中幼粒细胞的显著特征。晚幼粒细胞晚幼粒细胞直径约10-12μm，是粒细胞发育过程中接近成熟的阶段。其核最显著的特点是呈肾形或马蹄形，常有一侧凹陷，染色质高度凝聚呈块状，核膜厚重。核质比约为1:2，胞质明显多于细胞核。胞质呈淡粉红色，充满密集的特异性颗粒，在中性粒细胞中这些颗粒呈紫红色。此阶段细胞已具备基本的吞噬和杀菌功能，但运动能力仍有限。在骨髓中，晚幼粒细胞占有核细胞的约10-15%，是粒细胞系中数量较多的阶段。带状核粒细胞核形态特征带状核粒细胞的最显著特点是其核呈带状或马蹄形，但尚未分叶。核的一端可能稍粗，另一端稍细，但两端之间的连接带宽度超过1/3核直径，这是区别于分叶核粒细胞的关键特征。核染色质高度凝聚，呈密集的块状，核膜厚重，几乎看不到核染色质间的连接。核质比进一步降低至约1:3。胞质特点胞质丰富，呈浅粉红色，充满密集均匀的特异性颗粒。在中性粒细胞中，这些颗粒呈紫红色，分布均匀，大小一致。整个胞质边缘规则，细胞轮廓清晰。此阶段细胞已具备较强的运动、趋化、吞噬及杀菌能力，是储备池中的主要细胞群体，可随时释放入血应对感染。临床意义带状核粒细胞在骨髓中占有核细胞的12-15%，在外周血中占白细胞的3-5%。在感染等应激状态下，带状核粒细胞比例显著增高，称为"核左移"，是细菌感染的重要指标。某些遗传性疾病如Pelger-Huet核异常症，带状核粒细胞可持续增高，但无临床症状，需与感染状态下的核左移鉴别。分叶核中性粒细胞分叶核中性粒细胞带状核粒细胞分叶核中性粒细胞是粒细胞发育的终末阶段，直径约10-12μm。其最显著特征是核已分叶，通常为2-4叶，叶间有细丝相连，细丝宽度不超过核直径的1/3。核染色质高度凝聚呈块状，可见性别染色体附属物（鼓槌状或杆状）。胞质丰富，呈浅粉红色，核质比约为1:3。胞质中充满均匀分布的特异性颗粒（紫红色），颗粒大小一致。成熟的分叶核中性粒细胞具有完善的吞噬、杀菌和趋化性，是机体抵抗病原微生物感染的重要防线。在外周血中，分叶核中性粒细胞占白细胞总数的50-70%。嗜酸性粒细胞发育过程1嗜酸性原始细胞形态与中性粒细胞系原始细胞相似，难以区分。细胞大，核染色质细腻，有核仁，胞质蓝色无特征性颗粒。2嗜酸性早幼粒细胞开始出现特征性橙红色颗粒，但数量少。核染色质较粗，核仁不明显，胞质仍呈淡蓝色。3嗜酸性中幼粒细胞橙红色颗粒明显增多，分布更均匀。核染色质块状，核仁消失，胞质淡粉色。4嗜酸性晚幼粒细胞核形开始不规则，染色质高度凝聚。胞质中橙红色颗粒密集均匀，较中性粒细胞颗粒大。5成熟嗜酸性粒细胞核分叶（通常为双叶），胞质充满大而均匀的橙红色颗粒。成熟嗜酸性粒细胞10-12μm细胞直径与中性粒细胞相当1:3核质比胞质占主要部分0.2-4%骨髓比例正常参考范围成熟嗜酸性粒细胞的最显著特征是胞质中充满均匀的大型橙红色（嗜酸性）颗粒。这些颗粒明显大于中性粒细胞颗粒，直径约0.5-1.5μm，呈圆形或卵圆形，折光性强，在显微镜下非常醒目。细胞核通常呈双叶状，少数可为三叶，叶间有细丝相连。核染色质高度凝聚呈块状。嗜酸性粒细胞参与变态反应、寄生虫感染防御和炎症反应调节，在过敏性疾病、寄生虫病和某些肿瘤中数量可明显增加。骨髓中嗜酸性粒细胞占有核细胞的0.2-4%，外周血中占白细胞的0.5-5%。嗜碱性粒细胞发展全程嗜碱性原始细胞形态与其他系原始细胞相似，无法通过普通染色区分。需特殊染色或免疫标记确认。细胞大，核染色质细腻，有核仁，胞质淡蓝无特征性颗粒。嗜碱性早幼粒细胞开始出现深蓝色或紫色（嗜碱性）颗粒，但数量极少。核染色质较原始细胞粗，但仍可见核仁。胞质呈淡蓝色，颗粒常遮盖部分核染色质。嗜碱性中晚幼粒细胞嗜碱性颗粒数量显著增加，呈深蓝紫色，大小不均。核染色质凝聚，核仁消失，核形开始不规则。由于发育阶段少且数量稀少，中幼和晚幼阶段常合并描述。成熟嗜碱性粒细胞胞质中充满大而不均的深蓝紫色颗粒，这些颗粒常遮盖细胞核，使核形态难以辨认。核通常为分叶状，但不如中性和嗜酸性粒细胞明显。成熟嗜碱性粒细胞基本形态特征成熟嗜碱性粒细胞直径约10-12μm，与中性粒细胞大小相近。其最突出特点是胞质中充满大小不均的深蓝紫色颗粒，这些颗粒直径约0.5-1.5μm，在水溶液中易溶解，染色不当时颗粒可脱失，留下空泡。细胞核通常为双叶状，但因被大量颗粒覆盖，核形态常不易辨认。核染色质呈块状，高度凝聚。骨髓中嗜碱性粒细胞极为罕见，仅占有核细胞的0-0.5%，外周血中占白细胞的0-1%。功能与临床意义嗜碱性粒细胞胞质颗粒含有大量组胺、肝素和其他炎症介质，参与变态反应和炎症反应。嗜碱性粒细胞表面有高亲和力IgE受体，在过敏反应中释放颗粒内容物。嗜碱性粒细胞增多见于慢性骨髓性白血病、真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病，以及某些变态反应性疾病和寄生虫感染。在急性过敏反应期间，外周血中嗜碱性粒细胞可暂时性降低，称为"嗜碱性粒细胞减少症"。单核细胞发育过程单核细胞祖细胞与粒系祖细胞形态相似，需特殊标记鉴别1单核母细胞大细胞，核圆形或卵圆形，染色质细网状，有2-5个核仁2前单核细胞核开始弯曲或肾形，染色质细腻，胞质蓝灰色，可见假足3成熟单核细胞核不规则或脑回状，染色质细腻，胞质蓝灰色有空泡4组织巨噬细胞单核细胞进入组织后分化形成，形态多样，吞噬功能强5成熟单核细胞大小与整体形态成熟单核细胞是外周血中最大的白细胞，直径约15-20μm。细胞形态不规则，边缘常有伪足样突起，反映其活跃的运动能力。在干燥涂片中，单核细胞常有"煎蛋"状外观，胞质向外铺展。核的特征核形态极具特点，呈不规则形、马蹄形或脑回状，有时可见明显的凹陷或折叠。核染色质细腻，呈细网状或"尘埃状"，比淋巴细胞疏松但比原始细胞致密。核仁通常不明显。核质比约为1:1至1:2。胞质特点胞质丰富，呈蓝灰色或灰色，质地松散，常含有细小空泡和尘埃状颗粒，这些颗粒为溶酶体。胞质可呈现玻璃样透明感，边缘不规则，有时可见伪足样突起。单核细胞不含特异性颗粒，这是区别于中性粒细胞的重要特征。红细胞系发育概述红系祖细胞最早期可识别的红系前体，形态与其他系祖细胞相似，需特殊标记鉴别原始红细胞大型圆形细胞，核染色质细网状，有核仁，胞质深蓝色早幼红细胞细胞和核缩小，核染色质凝聚，胞质仍呈蓝色（嗜碱性）中幼红细胞核进一步缩小，染色质块状，胞质呈蓝粉色（多染性）晚幼红细胞核极度凝缩呈浓染小圆块，胞质呈橙红色（嗜酸性）网织红细胞核已排出，胞质中仍含RNA残余，特殊染色可见网状结构成熟红细胞无核双凹圆饼状，直径7-8μm，胞质均匀橙红色原始红细胞基本形态特征原始红细胞是最早可识别的红系前体细胞，直径14-19μm，大于成熟红细胞2倍以上。细胞呈圆形，边缘规则。核大而圆，位于中央，占细胞大部分面积，核质比约为4:1。核染色质呈细网状，均匀分布，有1-2个核仁。胞质特点胞质深蓝色（强嗜碱性），围绕细胞核呈窄环状，质地均匀无颗粒。胞质颜色深是原始红细胞的重要特征，反映了丰富的核糖体和RNA，为后期血红蛋白合成做准备。常可见胞质边缘的钮扣样凸起，称为"胞质突起"。鉴别要点与原始粒细胞相比，原始红细胞胞质颜色更深（深蓝vs淡蓝），更均匀，无颗粒。核染色质略粗于原始粒细胞。与早幼红细胞相比，原始红细胞体积更大，核仁明显，核染色质更细腻。在骨髓中占有核细胞的0.5-1%，是识别红系发育起点的关键细胞。早幼红细胞形态学变化早幼红细胞是原始红细胞的下一阶段，直径12-16μm，较原始红细胞小约25%。细胞保持圆形，边缘规则。核仍居中，但体积相对缩小，核质比降至约2:1。核染色质明显粗于原始红细胞，呈块状排列，染色深，核仁不再可见。此阶段核染色质变化是关键鉴别点：从原始红细胞的细网状转变为粗块状，块间仍有连接。染色质的凝聚反映了细胞开始走向终末分化，失去增殖能力。胞质特征与功能胞质仍呈深蓝色（嗜碱性），但范围增大，围绕细胞核形成较宽的环，质地均匀无颗粒。胞质颜色较原始红细胞稍浅，反映RNA含量略有减少，但仍大量存在。这一阶段细胞开始合成血红蛋白，但含量尚少，不足以改变胞质颜色。早幼红细胞因嗜碱性胞质也称为"嗜碱性红细胞"，在骨髓中约占有核细胞的1-4%。每个早幼红细胞经过2-3次分裂可产生4-8个中幼红细胞。中幼红细胞中幼红细胞直径约10-12μm，比早幼红细胞进一步缩小。细胞呈圆形，核仍位于中央，但体积明显缩小，核质比约为1:1。核染色质呈粗块状，块间连接减少，染色深而致密，呈"棋盘状"排列。这一阶段最显著的变化是胞质颜色由蓝色变为蓝粉色或灰粉色（多染性），呈现"两性"特点，即同时具有嗜碱性和嗜酸性。这一变化反映了细胞内血红蛋白含量的显著增加，与RNA并存导致了特殊的颜色变化。因此，中幼红细胞也称为"多染性红细胞"，在骨髓中占有核细胞的约5-20%。此阶段细胞可进行1-2次分裂，每个中幼红细胞可产生2-4个晚幼红细胞。晚幼红细胞1核染色质高度凝聚深染均质状，无结构可辨2胞质呈橙红色血红蛋白大量合成充满胞质细胞进一步缩小直径约8-10μm，接近成熟红细胞晚幼红细胞是有核红细胞的最后阶段，核呈深染的小圆块，几乎无结构可辨，常偏于细胞一侧，为即将排出做准备。核质比降至约1:2或1:3，胞质明显多于细胞核。胞质呈均匀的橙红色（嗜酸性），表明RNA几乎完全消失，胞质中主要为血红蛋白。这一阶段细胞不再分裂，而是通过核排出进入下一阶段。核排出过程中，核被推向细胞边缘，胞质凸向相反方向，形成"手镜状"细胞。随后核被挤出，留下无核的网织红细胞。晚幼红细胞在骨髓中约占有核细胞的5-10%，是红系发育中最后出现核分裂的阶段。网织红细胞形态与染色特点网织红细胞是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡形态，已排出细胞核但仍含有残余RNA。直径约7-8μm，与成熟红细胞大小相似，呈双凹圆盘状。在常规瑞-吉染色标本中，网织红细胞与成熟红细胞无法区分，需使用亚甲蓝、新美蓝等超活体染料染色。染色后可见胞质中呈网状或颗粒状的蓝色结构，这些结构是残余的RNA和线粒体。分类与成熟过程根据网状结构分布可将网织红细胞分为I、II、III型：I型网状结构弥漫全胞，II型网状结构局限于部分胞质，III型仅有少量颗粒。网织红细胞在骨髓中停留约1天，随后进入外周血循环，在血中进一步成熟约1-2天后转变为成熟红细胞。这一成熟过程主要是残余RNA的逐渐消失。临床意义网织红细胞是评估骨髓造红功能的重要指标。正常人外周血网织红细胞比例为0.5-1.5%，绝对值为24-84×10^9/L。在溶血性贫血等红细胞破坏增加的情况下，骨髓代偿性增加红细胞生成，导致网织红细胞计数升高。而在再生障碍性贫血等骨髓造血功能抑制的疾病中，网织红细胞计数降低。成熟红细胞（补骨髓象）形态特征成熟红细胞是无核的双凹圆盘状细胞，直径约7-8μm，中央有凹陷。在骨髓涂片中，成熟红细胞通常分布在造血岛周围和骨髓片的周边区域。正常骨髓涂片中，红细胞呈橙红色，大小均一，形态规则。血红蛋白与染色性成熟红细胞胞质呈均匀的橙红色，反映了富含血红蛋白。正常红细胞中央直径约为1/3的范围颜色较浅，形成典型的"中央浅染区"，对应于双凹圆盘的中央凹陷部位。血红蛋白含量异常时，可出现红细胞染色异常，如低色素性（中央浅染区扩大）或高色素性（无中央浅染区）。正常变异骨髓中可见少量生理性变异红细胞，如大小不等（直径变异在6-9μm之间）、轻度形态变异（略呈椭圆形或轻度变形）。这些变异在正常范围内不超过红细胞总数的5%。超过此范围或出现明显异常形态（如靶形、镰形、泪滴形等）则提示病理状态。淋巴细胞发育总述124淋巴细胞发育是一个复杂的过程，包括早期的祖细胞分化和后期的功能性成熟。不同于粒细胞和红细胞主要在骨髓中完成发育，淋巴细胞的发育涉及多个器官，包括骨髓、胸腺和外周淋巴组织。B细胞主要在骨髓中发育，T细胞则在胸腺中完成主要分化过程。淋巴祖细胞源自造血干细胞分化为B、T和NK前体T细胞发育前体细胞迁移至胸腺经历正负选择过程成熟后进入外周循环B细胞发育在骨髓中发育成熟抗原刺激后形成浆细胞可产生抗体NK细胞发育在骨髓中发育不依赖于胸腺具有天然杀伤功能原始淋巴细胞10-12μm细胞直径大于成熟淋巴细胞4:1核质比核占据细胞大部分5~7%骨髓中比例正常骨髓中罕见原始淋巴细胞是淋巴细胞发育的早期阶段，在骨髓中正常比例极低（<1%）。细胞呈圆形，核位于中央，核染色质细腻，比原始粒细胞略致密，常有1-2个不明显的核仁。核膜略厚于原始粒细胞。胞质极少，呈窄环状围绕细胞核，颜色深蓝，无颗粒。原始淋巴细胞与原始粒细胞形态相似，主要区别在于前者胞质更少，核染色质略致密，边界更清晰。在急性淋巴细胞白血病中，原始淋巴细胞异常增殖，骨髓中比例显著升高（可>90%）。识别原始淋巴细胞通常需结合免疫表型分析，寻找CD10、CD19（B系）或CD3、CD7（T系）等特异性标志。幼稚与成熟淋巴细胞幼稚淋巴细胞特点幼稚淋巴细胞是介于原始淋巴细胞和成熟淋巴细胞之间的过渡形态，直径约9-11μm。核圆形，居中，染色质较原始细胞粗，呈细块状，无核仁。核质比约为3:1，胞质呈窄环状，深蓝色，无颗粒。幼稚淋巴细胞在正常骨髓中比例极低（<2%），在某些病毒感染（如传染性单核细胞增多症）或自身免疫性疾病中可见比例升高。这类细胞在活化状态下可轻度增大，胞质量增加，呈淡蓝色，称为"反应性淋巴细胞"。成熟淋巴细胞形态成熟淋巴细胞是外周血中体积最小的白细胞，直径约7-9μm。根据体积可分为小、中、大淋巴细胞，其中小淋巴细胞最常见。核圆形或略凹陷，染色质高度凝聚呈块状，深染，无核仁可见。核质比约为2:1至3:1。胞质极少，呈窄环状，淡蓝色，无明显颗粒。少数细胞可见少量嗜天青颗粒（NK细胞和部分T细胞特征）。成熟淋巴细胞在骨髓中占有核细胞的10-20%，在外周血中占白细胞的20-40%。不同功能亚群的淋巴细胞在形态上几乎无法区分，需借助免疫标记鉴别。浆细胞及其发展浆细胞发育过程浆细胞由B淋巴细胞在抗原刺激下分化而来。其发育经历多个阶段：初始B细胞→活化B细胞→浆母细胞→前浆细胞→成熟浆细胞。在此过程中，细胞逐渐获得产生抗体的能力，而失去增殖潜能。浆细胞的形成主要发生在淋巴结、脾脏等外周淋巴组织中，仅少量成熟浆细胞回到骨髓。成熟浆细胞形态特征成熟浆细胞直径约14-20μm，呈卵圆形。最显著特征是偏心性圆形核和丰富的深蓝色胞质。核染色质高度凝聚呈"车轮状"或"扁圆花瓶状"排列，无核仁。胞质深蓝色（强嗜碱性），反映丰富的粗面内质网，用于合成和分泌免疫球蛋白。核旁可见淡染的高尔基体区，呈"晕环"。临床意义正常骨髓中浆细胞占有核细胞的0.5-3%。浆细胞增多见于多种炎症、自身免疫性疾病和浆细胞肿瘤。在多发性骨髓瘤中，异常浆细胞大量增殖，形态异常，可见双核或多核，胞质可含有大量免疫球蛋白形成的"罗素小体"，或浆折光性"移卡斯特"。骨髓中浆细胞>10%提示浆细胞异常增殖性疾病可能。巨核细胞40-100μm细胞直径骨髓中最大的细胞2-32叶核分叶数多分叶核是其特征1000-5000产生血小板数每个巨核细胞可释放巨核细胞是骨髓中体积最大的细胞，呈不规则形态，常见星形或多角状。其最显著特征是超大体积和多分叶核，核染色质密集，呈块状排列，无核仁。巨核细胞的多分叶核是由核内有丝分裂而无胞质分裂（核内复制）形成的，染色体含量可达8N-64N。胞质丰富，呈淡蓝色或灰蓝色，边缘部位可见浅灰色颗粒区，这些颗粒是未来形成血小板的前体物质，称为血小板生成区。巨核细胞通过胞质突起伸入骨髓窦内，释放血小板。正常骨髓中巨核细胞占有核细胞的0.05-0.1%，在低倍镜下（10x）每视野约1-3个。巨核细胞数量异常见于多种血液系统疾病，如原发性血小板增多症（数量增加）和免疫性血小板减少症（数量正常或增多但形态异常）。血小板形态形成前体阶段血小板起源于巨核细胞，巨核细胞胞质边缘形成丰富的胞质突起，称为"伪足"，内含密集的颗粒和细丝网。这些区域在巨核细胞胞质中形成境界清晰的颗粒区，为未来的血小板形成做准备。随着成熟，胞质中出现大量密集纵横交错的细胞膜系统，将胞质分割成小块。释放过程成熟的巨核细胞向血窦方向伸出长条状胞质突起（前血小板），这些突起随后断裂成片段，形成血小板。与其他血细胞不同，血小板形成不经过分裂过程，而是通过胞质分割实现。每个巨核细胞可产生1000-5000个血小板，这一过程称为血小板生成（thrombopoiesis）。血小板形态成熟血小板是无核的细胞片段，直径约2-4μm，呈圆盘状或椭圆形。瑞-吉染色下，血小板呈淡蓝色或灰蓝色，内含细小紫红色颗粒（α颗粒和致密颗粒）。血小板具有明显的中央颗粒区（颜色较深）和外周透明区（颜色较淡），两者的境界称为"透明带"。细胞形态异常：早幼粒异常急性早幼粒细胞白血病特征急性早幼粒细胞白血病（APL，M3型）的异常早幼粒细胞胞质中含有大量异常嗜天青颗粒，这些颗粒比正常早幼粒细胞更粗大，分布不均，常呈团块状覆盖部分细胞核。核形态不规则，常见折叠、分叶或双核。最特征性的是"花瓣状"或"蝴蝶状"核形态。特殊包涵体APL细胞中可见艾氏小体（Auer小杆）和法加小体（细胞质中针状或梭形嗜天青颗粒束）。特别是多个Auer小体聚集形成的"法加小体"是APL的特征性表现，在其他类型白血病中罕见。有些变异型APL（微颗粒型）的异常早幼粒细胞胞质中颗粒极少或不明显，但仍可见Auer小体。分子病理基础APL细胞形态异常的分子基础是PML-RARα融合基因，由t(15;17)染色体易位形成。这一融合蛋白干扰了早幼粒细胞的正常分化，导致异常的形态特征和功能障碍。不同断点位置可导致形态学表现差异，如典型型与微颗粒型。准确识别这些异常形态对APL的快速诊断和及时治疗至关重要。红系异常形态病理状态下，红细胞系可出现多种形态异常。核分裂异常是一种重要表现，正常情况下红系细胞核分裂呈对称性，而在骨髓增生异常综合征等疾病中，可见不对称核分裂，形成大小不等的子细胞。双核或多核红细胞前体也是病理状态的表现，常见于巨幼细胞性贫血和骨髓增生异常综合征。核染色质异常包括核染色质疏松（Karyo-休酵）、核染色质浓缩（Karyo-浓缩）和核碎裂（Karyo-分裂），这些变化提示细胞凋亡或病理性成熟障碍。胞质异常包括核-胞质不成熟不同步（如胞质嗜碱性减低但核仍未成熟），以及胞质内异常包涵体如环形铁粒幼红细胞（见于铁粒幼细胞性贫血）和Howell-Jolly小体（见于脾功能减退）。这些异常形态对血液疾病的诊断和分类具有重要价值。巨核细胞异常及血小板减少巨核细胞数量异常巨核细胞数量异常可分为增多和减少两种情况。巨核细胞增多见于原发性血小板增多症、真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病，以及反应性血小板增多症（如炎症、失血后、手术后等）。巨核细胞减少则见于再生障碍性贫血、急性白血病骨髓浸润、化疗后骨髓抑制等情况。特别是在免疫性血小板减少症（ITP）中，巨核细胞数量正常或增多，但血小板产生受阻，外周血小板计数显著减少，形成特征性表现。巨核细胞形态异常巨核细胞形态异常主要包括：体积异常（微小巨核细胞或巨大巨核细胞）；核异常（低分叶核、单核圆形核或核破碎）；胞质异常（颗粒缺乏、空泡形成或胞质边缘不规则）。这些异常在骨髓增生异常综合征（MDS）中尤为常见。在骨髓纤维化中，巨核细胞常呈簇状分布，体积增大，核呈"鹿角状"或"云朵状"，胞质边缘模糊。在MDS中，微小巨核细胞带有单圆核或低分叶核是典型表现，提示巨核细胞-血小板系发育异常。急性白血病细胞形态特征1M0：极未分化型原始细胞缺乏特异性颗粒和Auer小体2M1/M2：未分化和分化型M1原始粒细胞>90%，M2有部分分化3M3：早幼粒细胞型异常早幼粒细胞，多颗粒和法加小体M4/M5：单核细胞型M4粒单系混合，M5以单核母细胞为主5M6/M7：红白血病/巨核型M6异常红系增生，M7为巨核母细胞急性白血病是一组恶性克隆性疾病，以骨髓和外周血中原始和幼稚细胞异常增殖为特征。根据FAB分型，急性髓系白血病分为M0-M7八种亚型，每种亚型具有不同的细胞形态学特征。对这些细胞形态特征的准确识别是白血病临床诊断和分型的基础。慢性白血病细胞变化慢性粒细胞白血病以中性粒细胞系各阶段细胞增多为特征，骨髓和外周血中