武汉协和-急危重症病人的管理及其相关治疗手段-袁士荧

急危重症病人的管理

及其相关治疗手段华中科技大学同济医学院附属协和医院袁世荧什么是ICU？病人存在的具有共性的致命问题ICU治疗手段什么是ICU？

重症医学(CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。

重症加强治疗病房(IntensiveCareUnit，ICU)

是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU的规模ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2～8%为宜。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65～75%为宜。超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。

ICU的人员配备ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8～1:1以上。

ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。

ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3:1以上。

ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。ICU的监测与治疗技术（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。ICU的收治范围1.

急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2.

存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.

在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。ICU必配设备每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每ICU单元至少配备便携式监护仪1台。三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。病人存在的具有共性的致命问题呼吸问题肺部病变—机械通气气道问题—气道管理循环问题心脏问题—减负容量问题—液体复苏肝肾问题肝衰—人工肝（血液净化治疗）肾衰—人工肾（血液净化治疗）ICU常用治疗手段ICU的监测与治疗技术（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）镇痛镇静……镇痛镇静技术iPADCritCareMed,2013;41:263-306患者是否舒适并达到目标？排除和纠正可逆性因素使用非药物治疗，改善环境使用疼痛量表评价疼痛a使用镇静量表评价躁动／焦虑b使用谵妄量表评价谵妄c每天重新评价目标；调整治疗到维持目标；考虑每日苏醒；如果>1周高剂量治疗则减量并监测戒断症状持续镇静罗拉西泮：1~4mgIVPq10~20min，直到达到目标，随后q2~6hr预定剂量+p.r.n.或异丙酚：起始5μg/kg/min，随后q5min调整，直到达到目标异丙酚≥3天？（除外神经外科患者）否IVP剂量多于每2小时一次？考虑持续输入阿片类药物或镇静剂静脉输入罗拉西泮？使用小量和IVP负荷剂量苯二氮卓类药物或阿片类药物：每天逐渐减少输入剂量10~25%急性躁动咪唑安定：2~5mgIVPq5~15min，直到急性发作控制设定镇静目标更换为罗拉西泮氟哌啶醇：2~10mgIVPq20~30min，随后25%的负荷剂量，q6hr设定谵妄控制目标a数字评价量表或其它疼痛量表bRiker镇静－激越量表或其它镇静量表cICU意识错乱评价方法d参阅表1获取具体的间断给药的剂量是1234血流动力学不稳定芬太尼：25~100μgIVPq5~15min

或氢吗啡酮：0.25~0.75mgIVPq5~15min血流动力学稳定吗啡：2~5mgIVPq5~15min重复直到疼痛控制，随后给予预定剂量+p.r.n.d设定止痛目标是是目标是什么？

Maintaininganoptimallevelofcomfortandsafetyforcriticallyillpatientsisauniversalgoalforcriticalcarepractitioners.

--CritCareMed2002Vol.30,No.1ICU病人的不舒适：1.疼痛2.焦虑50%ICU患者可能出现焦虑状态3.躁动70%ICU患者可能出现躁动4.谵妄机械通气患者谵妄发病率为70%-80%5.睡眠障碍疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应焦虑

一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静躁动一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动躁动躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合谵妄谵妄是一种描述精神状态变化的临床综合症，可以急性发病，也可以呈波动状态。其主要特点是注意力涣散，或表现为思维的混乱，或表现为意识水平的变化。按照DSM-IV标准，谵妄具有：1.意识混乱；2.认知改变；3.病情随时间急剧变化。ICU谵妄的危险因素年龄>65岁认知功能的损害疾病的严重程度酗酒高血压肌酐增加药物如苯二氮卓类等疾病本身的影响仍在研究中谵妄--原因

1.焦虑

2.麻醉

3.代谢异常

4.缺氧

5.循环不稳定

6.神经系统病变

谵妄--临床表现

1.精神状态突然改变或情绪波动

2.注意力不集中

3.思维紊乱

4.意识状态改变

5.伴有或不伴有躁动状态

6.整个白天醒觉状态波动

7.睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒

8.情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有谵妄研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70－80%，且谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动睡眠障碍睡眠障碍的类型：失眠过度睡眠睡眠－觉醒节律障碍睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能ICU病人镇痛镇静的目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；ICU病人镇痛镇静的目的与意义3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇痛镇静的步骤一、评估二、设定目标三、治疗四、再评估镇痛镇静的步骤一、评估二、设定目标三、治疗四、再评估评估之前必须寻找诱因或原因，并通过改善环境或非药物治疗进行处理疼痛评估

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。疼痛评估常用评分方法有：

1.语言评分法（Verbalratingscale,VRS）

2.视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）

3.数字评分法（Numericratingscale,NRS）

4.面部表情评分法（Facespainscale,FPS）

5.术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）推荐了新的疼痛评估量表BPS和CPOT不再推荐NRS不建议单独根据生命体征评估疼痛新Pad指南推荐的疼痛评分：重症监护疼痛观察工具

critical-carepainobservationtool,CPOT项目描述评分面部表情没有观察到肌肉紧张放松：0皱眉、眉头降低、眼眶紧缩、提上睑肌收缩紧张：1所有上面面部运动加眼睑紧闭扮鬼脸：2躯体运动完全不动（不一定意味着没有疼痛）不动：0触或擦到痛处缓慢谨慎的活动、通过运动提醒注意保护性：1拔管、试图坐起、动臂/鞭打、不听指示、攻击医护人员、试图起床不能休息：2肌肉紧张性被动活动不对抗放松：0被动活动对抗紧张，僵直：1被动活动严重对抗、不能被动活动非常紧张或僵直：2呼吸机兼容性报警不被激活、容易通气耐受呼吸机或运动：0报警自动停止咳嗽但能耐受：1不同步：抵抗通气，报警频繁被激活对抗呼吸机：2发声正常声调交谈或者安静0（拔管患者）叹气、呻吟1大叫、抽泣2镇静评估常用的镇静评分系统：

Ramsay评分、Riker镇静躁动评（SAS），肌肉运动评分法（MAAS）等主观性镇静评分，以及脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食道下端收缩性等客观性镇静评估方法。明确推荐RASS和SAS为评估工具客观评估指标不作常规推荐，仅建议在患者无法进行主观镇静评估时Riker镇静、躁动评分（SAS）

分值描述定义

7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

RichmondAgitation-SedationScale,RASS得分术语描述+4攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接危险+3非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静-1昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/眼睛接触，≥10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（＜10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史，目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”（CAM-ICU）CAM-ICU包含：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱；意识清晰度下降镇痛镇静的步骤一、评估二、设定目标三、治疗四、再评估不再是根据病人需要，而是在镇痛基础之上的轻度镇静！镇痛镇静的步骤一、评估二、设定目标三、治疗四、再评估疼痛治疗非药物治疗：心理治疗，物理治疗药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类，中枢性镇痛药，非甾体抗炎药，局麻药

推荐静脉注射阿片类药物做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物

吗啡芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼常用的阿片类药物常用阿片类药的作用强度和药代学参数

药物名称等效剂量（mg）静注峰效应时间（min）静注维持时间（h）非离子化百分比（pH7.4）辛醇/水PH=7.4血浆蛋白结合率Vdd（μg/L）清除率[ml/min.kg]舒芬太尼0.013~50.5~1201778932.5~3.010~15芬太尼0.13~50.5~18814843~510~20阿芬太尼11.5~20.2~0.389130921~26~7吗啡1020~303~4231.420~403~55~30哌替啶1005~72~31040393~58~18瑞芬太尼0.11.5~20.1~0.26717.9800.2~0.330~40舒芬太尼特点起效迅速，脂溶性为芬太尼2倍镇痛持续时间为芬太尼2倍术后恢复速度快，更利于患者康复镇痛强度高，为芬太尼5-10倍血液动力学稳定，对循环影响低对手术产生的应激反应抑制作用强剂量选择范围大，治疗指数高不良反应发生率低，患者满意度高瑞芬太尼特点非特异性酯酶代谢，对肝肾无影响，间接实现器官保护安全应用于特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）显著缩短患者机械通气时间和撤机至拔管时间起效快，可控性强，能提供更好的镇痛镇静水平长期应用无需监测蓄积1.镇痛评估2.镇静评估3.维持、脱机1.镇痛评估2.镇静评估3.维持、脱机镇静治疗

镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。镇静治疗目前ICU最常用的镇静药物苯二氮卓类(如咪达唑仑)、丙泊酚和右美托咪定。镇静治疗—谵妄推荐采用非药物治疗措施预防谵妄暂不推荐药物措施预防谵妄不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄推荐右美托咪啶而非苯二氮卓，以缩短谵妄时间镇痛镇静的步骤一、评估二、设定目标三、治疗四、再评估再评估并调整用药患者是否舒适并达到目标？排除和纠正可逆性因素使用非药物治疗，改善环境使用疼痛量表评价疼痛a使用镇静量表评价躁动／焦虑b使用谵妄量表评价谵妄每天重新评价目标；调整治疗到维持目标；考虑每日苏醒；如果>1周高剂量治疗则减量并监测戒断症状否目前ICU最常用的镇静药物苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪定。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄设定镇静目标1234阿片类镇痛药，非阿片类，中枢性镇痛药，非甾体抗炎药，局麻药设定止痛目标是推荐采用非药物治疗措施预防谵妄心肺复苏术心肺复苏术复苏(Resuscitation)—抢救各种危重病人所采取的措施。心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)—针对呼吸和循环骤停所采取的抢救的措施。心肺脑复苏(CardiopulmonaryCerebralResuscitation，CPCR)—心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤。心肺复苏术心跳骤停的后果

死亡中枢神经系统功能障碍多器官功能衰竭心肺复苏病人存活率美国Seattle：现场复苏成功率达60%30%到医院后死亡

30%康复出院，其中5%遗留神经系统损伤心肺复苏病人存活率欧洲：院外复苏存活率约20%影响预后的因素原发病复苏开始时间脑复苏Beforeyoubegin诊断Diagnoses

1.神志丧失；

2.大动脉搏动消失；

3.自主呼吸停止；

4.瞳孔散大，对光反射消失。影响预后的因素原发病复苏开始时间脑复苏复苏宜早

脑细胞对缺氧十分敏感，一般在循环停止4～6min后大脑即发生严重损害，甚至不能恢复。复苏宜早常温情况下，心搏停止后

3s：患者感头晕

10～20s：发生昏厥或抽搐

60s：瞳孔散大，呼吸可同时停止

4～6min：大脑细胞有可能发生不可逆损害复苏宜早4min内进行复苏者可能有一半人被救活，4～6min开始进行复苏者，10%可以救活，超过6min者存活仅4%，10min以上开始进行复苏者，存活率更低。

心肺复苏术脑复苏脱水降温激素影响心跳骤停后神经功能的因素发热血糖水平的紊乱缺氧脑灌注障碍癫痫发作心跳骤停病人神经保护策略低温治疗控制血糖水平机械通气

改善脑循环灌注控制癫痫发作

神经保护的药物治疗

心肺复苏术误区追求完美的诊断追求完美的血压追求完美的通气追求完美的神志人工气道及机械通气人工气道及机械通气吸引器呼吸囊气管插管或切开机械通气人工气道及机械通气无创机械通气有创机械通气人工气道及机械通气机械通气目的治疗各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全预防、减轻、纠正各种原因引起的缺氧和二氧化碳潴留人工气道及机械通气机械通气病理生理目的

纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳减少氧耗降低颅内压促进胸壁的稳定人工气道及机械通气机械通气治疗适应征的生理指标呼吸频率>正常的3倍或<正常的1/3

潮气量<正常的1/3

生理死腔量/潮气量>60％肺活量<10～15ml/kgPaCO2>6.67kPa(50mmHg)PaO2<正常的1/3机械通气的相对禁忌征心衰、心肌梗死气胸肺大泡大咯血、误吸无创机械通气的定义无创机械通气

(NoninvasiveVentilation,NIV)

通过无创的方式（不进行气管内插管或气管切开，通过鼻罩、口鼻罩、面罩、口罩或头罩）实施机械通气的方法。为什么要应用无创机械通气？NIV在临床的应用证实恰当的无创通气被认为会改善患者的预后；降低气管插管率降低感染率和死亡率减少ICU入院率；增加患者的舒适度；加强保健资源利用效率和减少患者经济费用。NIV的优点无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气容易脱机何处使用无创机械通气？

除了在ICU范围以外，在急诊、呼吸、神经等科室实施无创机械通气，能够有效救治病人，减少气管插管率和ICU入住率。进行NIV患者的选择标准清醒且可以合作的患者(COPD可能是例外)无须紧急插管以保护气道或清除大量分泌物无急性头面部创伤(头罩可能允许其中部分患者)近来未进行过食管和胃手术无活动性胃肠道出血无吞咽反射减损血流动力学和心律稳定无创机械通气的适应症阻塞性肺脏疾病急性发作(如COPD、哮喘、囊性纤维化、上呼吸道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停等)低氧性呼吸衰竭心源性肺水肿肺炎免疫功能低下患者急性呼吸窘迫综合征外伤神经肌肉功能紊乱肥胖通气不足综合症某些术后病人光导纤维支气管镜检术……无创机械通气的禁忌症绝对禁忌证心跳呼吸停止；昏迷；自主呼吸微弱,随时可能停止者；误吸风险高；上呼吸道梗阻；呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔；近期做过上消化道手术；急性心肌梗塞；合并其他脏器功能衰竭；面部创伤、手术或畸形；呼吸道分泌物多,排痰困难；过分激动不能合作或拒绝相对禁忌证轻度意识障碍；严重感染；严重低氧血症（PaO2＜45mmHg＝或严重酸中毒(pH＜7.20＝;严重肥胖；妊娠；不能配合；可疑急性冠脉缺血。终止NIV和进行气管内插管的标准面罩不耐受（不舒适或幽居恐怖症）不能改善换气和呼吸困难血流动力学不稳定或有心肌缺血或室性心律不齐的证据需要紧急气管插管（保护气道和清除分泌物）应用无创通气30分钟内不能改善低血氧患者的激动状态血流动力学监测及调控血流动力学监测监测病人状况评价病人状况评价疗效指导血管活性药物的使用指导液体治疗

血流动力学监测用于评价和指导休克治疗及液体复苏休克判断和治疗的误区

在临床工作中，许多临床医师习惯于通过血压水平来定义休克，并以是否达到预想的目标血压来评价治疗效果。休克判断和治疗的误区

这个观念其实是错误的，不但是因为对于失血性休克血压评价存在许多假阳性和假阴性的情况，而且它也不能真正反映问题本身或治疗效果。休克判断和治疗的误区

在失血的时候，正常的动脉血压实际上说明某些器官因为血管床收缩已经出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。休克判断和治疗的误区

正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。休克判断和治疗的误区Scaleaetal指出：在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有80％的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官灌注减少的证据。--ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615

许多年以来，由于对休克认识和监测条件的限制，临床医师习惯于通过病人血流动力学的监测来评价休克的进程和治疗效果，而忽视了对机体氧供、氧耗和组织灌注的监测。

氧供能较好的测量组织灌注和全面的循环功能。DO2反映外周组织灌注，它的早期增加可代偿因外伤引起的早期组织异常氧合。即时的DO2、VO2的改变比某项单一监测更有意义，他们的变化反映了造成休克和后续器官衰竭的生理因素的变化历程。严重感染与感染性休克血流动力学监测

血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要,早期合理选择监测指标并正确解读有助于指导对严重感染与感染性休克患者的治疗。持续血液净化技术血液净化技术的历史自1960年Scribner等建立了动静脉瘘得以用血液净化治疗慢性肾功能衰竭。我国正式启用始于1973年。近几年来，血液净化技术在各个方面都得到了快速的发展，净化技术方面已由最初的单纯血液透析扩展到血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、持续性肾脏替代治疗、血浆置换、免疫吸附等多种技术。血管通路方面由单纯的动静脉内瘘进展到移植血管内瘘、留置永久性中心静脉插管、肱动脉表浅化，经皮中心静脉置管等。适应症也从治疗急、慢性肾功能衰竭扩展到急性肺水肿、多脏器衰竭、药物和毒物中毒、自身免疫性疾病