脱髓鞘疾病的病理学卢德宏教授

常见脱髓鞘疾病的神经病理学首都医科大学宣武医院病理科卢德宏2016－5－13

北京MyelinMyelinformationSchwann

celloligodendrocyteOligodendrocyte1.

nucleus

ofoligodendrocyte2.

process

of

oligodendrocyte3.

myelin

sheath4.

axon人类脑白质的病变

病毒

进行性多灶性白质脑病（PML）

亚急性坏死性全脑炎（SSPE）

HIV脑病

HIV空泡性脊髓病

遗传

肾上腺白质营养不良和肾上腺脊髓神经病

异染性脑白质营养不良球细胞型脑白质营养不良（Krabbe’s

disease）

海绵状白质营养不良（Canavan’s

disease）

Alexander型白质营养不良

自家免疫和可疑自家免疫（脱髓鞘病）

急性和慢性多发性硬化

静脉周围脑脊髓炎

狂犬病接种后脑脊髓炎

急性出血性白质脑炎（Hurst’s

disease）

营养/代谢

Marchiafava-Bignami’s

disease

亚急性联合变性（Vitamin

B12

缺乏）

中央性桥脑髓鞘溶解

中毒

六氯酚中毒

与联合应用抗核分裂药物和放疗相关

的脑室旁白质脑病Solvent

vapour

白质脑病

其他

迁延性脑水肿

缺氧-缺血性白质脑病

脑脊液置换

多灶性坏死性白质脑病3

弥漫型脑硬化

type)

不同亚

床症候

影像学上有差异；(Schilder

型在临

、中枢神经系统原发性脱髓鞘病：多发性硬化（MS)1

经典型(charcot

type)2

急性型(Marburg

type)4视神经脊髓炎(Devic

type)急性播散性静脉周围性脑脊髓炎(ADPE)1

经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)肿瘤样脱髓鞘病变(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)构成一心圆性硬化丰富

type)彩脱髓鞘病的疾病谱。5

个较为(Balo

多

同中枢神经系统原发性脱髓鞘病：多发性硬化（MS)1

经典型(charcot

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急性型(Marburg

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type)4视神经脊髓炎(Devic

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type)急性播散性静脉周围性脑脊髓炎(ADPE)1

经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)肿瘤样脱髓鞘病变(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)

多发性硬化(Multiple

selerosis)最早是Carswell在1838年首次描述了多发性硬化症，1868年Charcot对这一疾病的临床和病理学特征作了综合研究。

临床上多发性硬化是以恶化和缓解交替进行为特征的神经科疾病，大约有10%的病例症状出现后呈进行性发展的病程，即原发性进行性多发性硬化。其病理基础是神经系统内呈现不同时相的多灶性病变，特点是髓鞘脱失，轴索相对保存，炎症反应，胶质增生和程度不一的髓鞘再生。多发性硬化的病理除了一些经典的病理特征以外，还有不少特征性的变异形态。经典的多发性硬化的病理特征

1978年Allen等人报导了120例经尸检证实是多发性硬化的全身病理的资料，中74%的病例死于多发性硬化的并发症，主要是肺部和肾脏的感染，我院四例多发性硬化病例的尸检证实均死于肺部感染。在Allen等人报导的资料中26%死于其他疾病和多发性硬化没有直接关系。脑和脊髓的肉眼观察

刚摘出的新鲜标本，脑和脊髓肉眼观察，可以看不出什么异常，仅有一部分病例软脑膜稍增厚。如若多发性硬化侵犯脑干，脊髓和视神经，则可透过脑膜可以看到多发性硬化的斑块。在脑的切面上两侧脑室旁的白质内见有多数斑块状病灶，轮廓清楚，形状不规则，浅灰色，半透明，大多数斑块直径2--10毫米。有些斑块侵及大脑皮层，丘脑，基底节，小脑内斑块状病灶同样可以侵及小脑皮层，脊髓内的斑块状病灶也可以侵及中央灰质。多发性硬化的组织学所见

多发性硬化斑块基本上是脱髓鞘病变，除了常规的苏木精-伊红染色(HE)以外，还必须作髓鞘染色，如甲苯胺兰，Weil染色，Luxol

fast

blue，PAS染色等。为观察神经轴索有无破坏需要Bodain银染或Bielschowsky染色。为观察髓磷脂破坏被巨噬细胞吞噬的情况需要油红O染色或苏丹Ⅲ染色，也可进行CD68免疫组化标记。为观察星形胶质细胞反应可以进行GFAP免疫组化标记，PTAH染色或Holzer染色。Luxol

fast

blueLuxol

fast

blueHolzer-stainLuxol

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blueBielschowsky

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Diagnosis?中枢神经系统原发性脱髓鞘病：多发性硬化（MS)1

经典型(charcof

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type)4视神经脊髓炎(Devic

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经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)肿瘤样脱髓鞘病变(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)视神经脊髓炎

又名Devic型多发性硬化(视神经脊髓炎)，Devic

在1894年复习16个已报告过的病例(其中4个死亡病例)和他自己收集的一个死亡病例，这些病例出现急性严重的脊髓症状和体征，并且先前或是后来出现严重的常常是双侧的视神经病变，其间常是间隔几个星期或是几个月，解剖中在视神经和脊髓内见有严重的脱髓鞘病变，还有脑内小灶状脱髓鞘病变。视神经脊髓炎

病变主要在脊髓和视神经。脊髓的病变常是连续侵犯几个节段，也有的侵犯一个到两个节段，多见于上胸段脊髓，而且多侵及颈段和腰段。比较早就死亡的病例脊髓明显肿胀和软化，显微镜下病变在灰质和白质内，表现为组织坏死，斑点状或是融合成大片，有时出现小腔，脊髓内另外一些区域是散在分布或是互相融合的脱髓鞘病变。坏死部分神经元和轴索都已经看不到，出现有嗜中性白细胞浸润和毛细血管增殖，有的病例还可以有淋巴细胞套。视神经脊髓炎

病程较长的病例则见病变的脊髓皱缩，有时见有明显的胶质增生，不过大多见不到。另外见有小囊腔形成，间质成分增生和上行纤维和下行纤维的Wallerian变性。视神经的病变侵犯一侧或两侧视神经，有时弥漫侵犯视交叉和视束，表现为脱髓鞘病变，坏死和囊肿形成，神经轴索结构完全破坏，视束内的神经纤维继发变性。中枢神经系统原发性脱髓鞘病：多发性硬化（MS)1

经典型(charcof

type)2

急性型(Marburg

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弥漫型脑硬化(Schilder

type)4视神经脊髓炎(Devic

type)5同心圆性硬化(Balo

type)急性播散性静脉周围性脑脊髓炎(ADPE)1

经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)肿瘤样脱髓鞘病变(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)同心圆性硬化

又名Balo型多发性硬化，Balo

J

早在1928年报导一个病例，男性23岁，因进行性神经系统疾病三个月后死亡，生前怀疑是左侧大脑半球内的肿瘤，死后固定脑的切片上两侧大脑半球白质内见有多数灰色病灶，几个毫米大小到直径4CM，较大的病灶呈同心性层状结构，正常的白质层和脱髓鞘层交替，后来的学者将这一少见类型的病例称为Balo氏病，FLAIR对同心圆硬化的早期影像学改变更敏感LFB染色格子细胞内可见吞噬蓝染的髓鞘碎片。中枢神经系统原发性脱髓鞘病：多发性硬化（MS)1

经典型(charcof

type)2

急性型(Marburg

type)3

弥漫型脑硬化(Schilder

type)4视神经脊髓炎(Devic

type)5同心圆性硬化(Balo

type)急性播散性静脉周围性脑脊髓炎(ADPE)1

经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)肿瘤样脱髓鞘病变(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)静脉周围脑脊髓炎

1925和1926年，Bouwdijk

Bastiaanse

和Turnbull分别报告了两组病例。其中后一组报告了7例7-22岁的病人，出现神经科症状4-18天后死亡，病前3-12天均有抗天花的接种史。病理学发现，小血管周围髓鞘丢失伴广泛的淋巴单核细胞浸润。可伴有小胶质细胞增生。静脉周围脑脊髓炎

死于急性期的病人脑组织淤血肿胀，可有脑疝。肉眼仅见小血管周围颜色改变。镜下可见静脉周围和软膜下脱髓鞘，伴淋巴细胞套袖样浸润，广泛的病变为同一时相。死于数月或数年后的病人主要发现血管周围间隙的胶质增生，纤维化。有髓区域血管周围疏松或弥漫性髓鞘脱失。中枢神经系统原发性脱髓鞘病：多发性硬化（MS)1

经典型(charcof

type)2

急性型(Marburg

type)3

弥漫型脑硬化(Schilder

type)4视神经脊髓炎(Devic

type)5同心圆性硬化(Balo

type)急性播散性静脉周围性脑脊髓炎(ADPE)1

经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)肿瘤样脱髓鞘病变(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)急性出血性白质脑炎

1941年被Hurst首次报告，多为致死性病例，临床表现为突发性发烧，颈强直，偏瘫或其他定位征，1-5天内死于脑疝。脑组织淤血水肿，单侧的病变可表现脑组织不对称，常发现脑疝。脑切面可见多发点状出血，主要分布在半卵圆中心白质，内囊，胼胝体，中脑，桥脑和小脑脚，脊髓很少受累。镜下发现坏死静脉周围球形或环形出血，血管壁可见纤维素样坏死，血管周围脱髓鞘，血管周围套袖样单核细胞、嗜中性白细胞浸润，脑膜内常有嗜中性白细胞渗出。鉴别诊断：脂肪栓塞，脑型疟疾。中枢神经系统原发性脱髓鞘病：多发性硬化（MS)1

经典型(charcot

type)2

急性型(Marburg

type)3

弥漫型脑硬化(Schilder

type)4视神经脊髓炎(Devic

type)5同心圆性硬化(Balo

type)急性播散性静脉周围性脑脊髓炎(ADPE)1

经典型：急性播散性脑脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白质脑病(AHLE)肿瘤样脱髓鞘病变What's

Your

Diagnosis?肿瘤样脱髓鞘病变Tumor-like

Demyelinating

Lesion(

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Pseudotumour)T1像T2像HE

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100Creutzfeldt

cellCreutzfeldt

cell

Creutzfeldt

cell入院后使用甲基强的松龙冲击治疗，后改为强的松口服，并逐渐减量。临床症状迅速改善，肢体肌力恢复至5-/5级。

70年代末-80年代初，文献开始报道临床与影像学表现类似脑肿瘤的脱髓鞘病变，这些病人最终均通过活检和组织学检查明确脱髓鞘疾病的诊断；

1993年Kepes详细报道了31例肿瘤样脱髓鞘病人的临床、影像学和病理特点；Medline检索:1974-2001年共发表相关文献227篇，直接阐述本病文献36篇，可统计的病例数76人。历史回顾

肿瘤样脱髓鞘病变的病理生理机制目前尚不十分清楚，关于这种临床综合症是否属于一独立疾病存在争论。因此命名不一，包括：脱髓鞘性假瘤，肿瘤样脱髓鞘病，多发性硬化变异型等。命名病理学特点

血管周