皮肤治疗合同协议书

皮肤治疗合同协议书

甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方有皮肤治疗需求，甲方具备相应的医疗资质和技术能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就乙方在甲方处接受皮肤治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容1.甲方为乙方提供的皮肤治疗项目为[具体治疗项目名称]，治疗内容包括但不限于[详细列出治疗所涉及的具体操作、使用的药物、仪器等]。2.治疗周期预计自[开始日期]起至[结束日期]止，具体治疗时间和疗程安排由甲方根据乙方皮肤状况及治疗进展合理确定。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利-有权要求乙方如实提供与皮肤状况相关的病史、过敏史等信息。-根据乙方的皮肤状况及治疗反应，合理调整治疗方案。2.义务-以专业、负责的态度为乙方进行皮肤治疗，确保治疗过程符合医疗规范和安全标准。-向乙方详细说明治疗方案、可能出现的风险及注意事项，并解答乙方的疑问。-妥善保管乙方的病历及相关资料，保护乙方的隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利-有权了解治疗方案、费用明细及可能出现的风险。-对甲方的治疗服务不满意时，有权提出合理的意见和建议。2.义务-如实向甲方提供本人的病史、过敏史等与皮肤治疗相关的信息。-按照甲方的要求按时接受治疗，遵守治疗期间的各项注意事项。-按照本协议约定按时支付治疗费用。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用：本次皮肤治疗总费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此费用包含[具体说明包含的项目，如治疗费、药费、检查费等]。如在治疗过程中因乙方病情变化需要增加或调整治疗项目，费用另行协商确定，并以书面形式作为本协议的补充。2.支付方式：乙方选择以下第[X]种支付方式：-一次性支付：在本协议签订之日起[X]个工作日内，乙方一次性支付全部治疗费用。-分期支付：乙方在本协议签订之日支付人民币[X]元（大写：[大写金额]）作为预付款；在[具体支付节点1]支付人民币[X]元（大写：[大写金额]）；在[具体支付节点2]支付剩余费用人民币[X]元（大写：[大写金额]）。四、治疗效果及风险1.甲方将尽最大努力为乙方进行皮肤治疗，但由于个体差异及皮肤疾病的复杂性，甲方不能保证达到乙方预期的绝对治疗效果。甲方应向乙方说明治疗可能达到的效果及存在的风险，乙方表示理解并愿意承担相应风险。2.若在治疗过程中出现因甲方过错导致的医疗事故或不良反应，甲方应按照相关法律法规承担相应责任。若因乙方自身原因（如未遵守医嘱、隐瞒病史等）导致治疗效果不佳或出现不良后果，甲方不承担责任。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方一次性支付全部剩余费用及违约金。2.若甲方未按照本协议约定为乙方提供治疗服务或违反相关医疗规范，乙方有权要求甲方采取补救措施，并承担相应的赔偿责任。六、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、协议变更与解除1.本协议的变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在治疗过程中，若乙方因特殊原因需要提前终止治疗，应提前[X]日书面通知甲方。甲方应根据乙方实际接受治疗的情况，按照公平合理的原则退还乙方未发生的治疗费用。3.若因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致本协议无法继续履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件，协商解决善后事宜。八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：___________