护理学基础第11章-排泄的护理

排泄护理概述排泄(elimination)：是机体将新陈代谢所产生的废物排出体外的过程，是人体根本生理需要之一，也是维持生命活动的必要条件之一。

排泄废物的途径皮肤呼吸道消化道泌尿道第一节排尿护理一、与排尿有关的解剖生理〔一〕泌尿系统的结构与功能肾脏：产生尿液、排泄废物、调节体液平衡输尿管：输送尿液〔肾脏膀胱〕膀胱：贮存尿液、排泄尿液尿道：排出尿液〔男：3个狭窄、2个弯曲〕泌尿系统

4.尿道(urethra)：尿液排出体外的通道男性：18～20cm三个狭窄，两个弯曲“一长、二弯、三狭窄〞女性：4～5cm

短、粗、直〔二〕排尿的生理尿量300～500ml→膀胱内压超过0.98kpa→有尿意尿量700ml→膀胱内压3.43kpa→膀胱节律性收缩，可控制排尿。

膀胱内压>6.86pka→有痛感及强烈尿意。

排尿活动（过程）

尿液持续生成

膀胱充盈

膀胱壁牵张感受器（+）盆N传入

骶髓初级排尿反射中枢（+）环境允许

副交感N（+）脑的高级排尿反射中枢（+）产生尿欲

盆N传出尿液逼尿肌（+）、内括约肌（—）尿液进入后尿道刺激

盆N（再次）

尿道感受器脊髓排尿中枢（+）排尿反射加强、阴部N（—）膀胱外括约肌（—）尿液排出体外

排尿的机制排尿生理的要点1.尿液连续不断的生成；2.膀胱间歇性的排尿；3.排尿活动受意识控制；4.排尿活动是一个正反响活动；5.环境、年龄等可影响排尿活动。二、排尿的评估〔一〕排尿的评估内容〔二〕异常排尿的评估〔三〕影响排尿的因素评估排尿的评估正常尿液异常尿液尿液异常排尿活动异常影响因素颜色：淡黄、澄清、透明比重：1.015~1.025；PH=4.5~7.5；弱酸性气味：挥发性酸次数：白天3~5次，夜间0~1次尿量：每次200~400ml，一昼夜约1000~2000ml颜色异常血尿颜色深浅：与尿液中含红细胞量多少有关洗肉水样常见：急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核及感染乳糜尿尿液里含有淋巴液乳白色常见：丝虫病胆红素尿深黄色或黄褐色常见：阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸血红蛋白尿浓茶色、酱油色隐血试验呈阳性常见：溶血、恶性疟疾正常尿液澄清、透明，放置后，混浊，有絮状物沉淀。加热加酸、加碱后沉淀消失透明度正常尿液异常尿液新鲜尿液可浑浊，常见于泌尿系统感染，加热加酸、加碱后沉淀不消失气味正常尿液

放置后会有氨臭味，某些食物、药物会使尿呈特殊气味。新鲜尿氨臭味泌尿系感染尿中有大量细菌未排出糖尿病酸中毒尿中有烂苹果味

酸碱反响正常尿疾病弱酸性PH6〔〕强酸性尿：酸中毒、糖尿病、肾炎强碱性尿：碱中毒、尿路感染、膀胱炎比重概念尿比重指尿液与纯水的重量之比，观察尿比重可了解肾脏的浓缩和稀释功能，尿比重随尿量而异正常值尿比重与尿量呈反比〔二〕异常排尿的评估

1.多尿(polyuria)：

24h尿量经常>2500ml

原因：

大量饮水；妊娠；

内分泌代谢障碍或

肾小管浓缩功能不全。2.少尿(oliguria)：

尿量<400ml/24h或尿量<17ml/h。

原因：发热、液体摄入过少、休克等

病人体内血液循环缺乏。

心、肝、肾功能衰竭。

3.无尿(anuria)或尿闭(urodialysis)：尿量<100ml/24h或12h无尿者。

原因：严重的血液循环缺乏，肾小球

滤过率明显降低。

严重休克、急性肾衰竭、药物中毒尿频〔frequentmicturition〕单位时间内排尿次数增多尿急〔urgentmicturition〕突然有强烈尿意不能控制，需立即排尿。原因：膀胱三角或后尿道受刺激。尿痛〔dysuria〕排尿时膀胱区及尿道挛缩样痛或烧灼感。5.尿潴留〔retentionofurine〕膀胱胀满而不能自主排尿〔尿液可达3000～4000ml〕原因：〔1〕机械性梗阻：肿瘤、前列腺肥大〔2〕动力性梗阻：麻醉、疾病、外伤〔3〕不能用力排尿、心理因素：卧位表现：不能排尿、下腹部胀痛体征：压痛、耻骨上膨隆、扪及囊样包块、叩诊呈实音6.尿失禁〔incontinenceofurine〕排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。可分为真性、假性、压力性尿失禁。〔1〕真性尿失禁膀胱有尿就不由自主流出，膀胱始终空虚。原因：排尿反射失去控制；膀胱括约肌功能障碍；膀胱阴道瘘。〔2〕假性尿失禁〔充盈性〕膀胱胀满，到一定压力时不自主溢出少量尿液,压力降低时排尿立即停止。原因：下尿路梗阻逼尿肌无力膀胱过度充盈逼尿肌麻痹内压升高迫使少量尿液流出〔3〕压力性尿失禁：

腹内压升高时(咳嗽、打喷嚏、大笑、用力)，不自主地有少量尿液流出。原因：1)膀胱括约肌张力减低2)骨盆底部肌肉、韧带松弛3)肥胖盆底肌及韧带尿道膀胱尿失禁咳嗽大笑打喷嚏用力压力性尿失禁示意图尿潴留病人的护理护理措施尿失禁病人的护理护理措施心理护理皮肤护理外部引流留置管引流重建正常排尿功能持续膀胱训练摄入适量液体进行盆底肌训练女式引流器男式引流器盆底肌锻炼的几种姿势尿潴留导尿术Catheterization

教学目标男女性尿道解剖特点比较男女尿道解剖特点男性尿道：一长、二弯、三狭窄女性尿道：短、直、宽解剖特点对导尿操作的启示目的

解除病人的尿潴留诊断性检查

膀胱给药留取中段尿作细菌培养测量膀胱内压力等尿道或膀胱造影检查操作前的准备评估患者并做好解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备用物无菌导尿包其他

导尿管导尿包导尿包里面清洁包导尿包导尿管单腔导尿管：适用于一次性导尿双腔导尿管：适用于留置导尿三腔导尿管：适用于膀胱冲洗及膀胱给药单腔导尿管成人——10~12号小儿——8~10号过粗——损伤尿道粘膜过细——尿液自尿道口流出，达不到导尿的目的双腔导尿管三腔导尿管用物核对解释安置体位铺巾置盘初步消毒开包倒液戴上手套铺置洞巾整理用物再次消毒插入尿管接取标本整理用物仰卧，屈膝外展位操作步骤消毒顺序外→内，上→下阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口一次只用一个棉球消毒顺序内→外→内尿道口→小阴唇→尿道口一次只用一个棉球长度：4~6cm见尿再插１cm尿培养：5ml男性泌尿系统剖面图三个狭窄尿道内口尿道外口膜部两个弯曲耻骨前弯耻骨下弯操作步骤要点核对解释安置体位铺巾置盘初步消毒开包倒液戴上手套铺置洞巾整理用物再次消毒插入尿管接取标本整理用物消毒顺序阴阜→阴茎→阴囊尿道口消毒：内→外，旋转擦拭每个棉球只用一次插管过程再次消毒：尿道口、龟头、冠状沟提起阴茎与腹壁呈60°角插入长度为20~22cm，见尿液再进1~2cm男性导尿铺洞巾尿道口消毒在导尿后，将导尿管保存在膀胱内，引流出尿液的方法定义目的操作

解释核对插管固定护理气囊固定法抽取等量生理盐水注入尿管在膀胱内的固定胶布固定法集尿袋固定低于耻骨联合留置导尿管的健康宣教向患者及家属解释，鼓励其参与自我护理。摄入足够的水分，每天〉2000ml。保持引流管的通畅。离床活动妥善安置尿袋。留置导尿的护理防止泌尿系统的逆行感染保持尿道口的清洁；每日定时更换集尿袋，并做好记录。每周更换导尿管。鼓励患者多饮水，到达自然冲洗尿路的目的。训练膀胱反射功能注意患者主诉并观察尿液的情况，每周检查尿常规。概念利用三通管，将溶液灌入膀胱，再借助虹吸原理将液体引流出来的方法膀胱冲洗目的对留置导尿的患者，保持尿液引流通畅。去除膀胱内异物，预防感染治疗某些膀胱疾病：膀胱炎、膀胱肿瘤等。操作前准备评估患者并做好解释患者准备护士准备环境准备用物准备用物准备治疗盘：治疗碗一个，镊子一把，75%乙醇棉球，无菌膀胱冲洗器一套、血管钳一把治疗车上层：开瓶器一个、输液调节器一只、输液架及吊篮治疗车下层：便盆及便盆巾常用冲洗液生理盐水0.02%呋喃西林溶液3%硼酸溶液0.1%新霉素溶液操作步骤核对并做好解释导尿并固定准备膀胱冲洗：冲洗液的准备；消毒导尿管并连接。膀胱冲洗：溶液瓶距离床面60cm；滴数为60~80滴/min,每次200~300ml,每回500~1000ml冲洗后的处理：用物处理；病人处置；做好记录密闭膀胱冲洗操作要点冲洗液面距膀胱高度_____cm冲洗液滴速_______滴/min每回滴入膀胱液_________ml每天冲洗_____次每次冲洗液量__________ml治疗药物要在膀胱内保_____min

6060~80200~3003~4500~1000

30膀胱冲洗本卷须知严格执行无菌操作，防止医源性感染冲洗时应注意引流液的性质，出现鲜血或病人感到剧痛，立即停止冲洗。冲洗液不用时应进行冷藏，不要超过24小时。假设导管堵塞，应从病人端向集尿袋方向挤压，使通畅，不能使用负压吸引器，防止损伤膀胱粘膜。思考题尿标本的采集常规标本：培养标本12小时或24小时标本常规尿标本目的：检验尿液的颜色、透明度、细胞及管型、尿比重，并可作尿蛋白和尿糖定性检查用物：50～100毫升容器尿培养标本取未被污染的尿液做细菌学检查用物：无菌棉签、消毒液、酒精灯、无菌手套、长柄木夹、有盖无菌培养试管、便器，必要时备无菌导尿包。12h和24h尿标本目的：各种定量检查钾、钠、氯等尿浓缩查结核杆菌用物：有盖容器：3000~5000ml防腐剂本卷须知女患者月经期不宜留取尿标本。会阴局部泌物较多时，应先清洁或冲洗后再收集。早孕诊断时应留取晨尿检测。尿培养时应严格执行无菌操作，防止污染标本。留取12h或24h尿标本时，集尿容器应放置在阴凉处，并按照要求参加防腐剂。排便护理排便护理授课内容教学目标消化系统结构小肠大肠盲肠结肠肛管大肠的解剖大肠包括盲肠、结肠和直肠和肛管，全长1.5米.内括约肌——协助排便外括约肌——控制排便大肠的运动形式袋状往返分节多袋推进蠕动集团蠕动功能

吸收水分、电解质、维生素分泌粘液、形成贮存排泄利用肠道内的细菌合成维生素大肠的生理功能粪便+直肠压力感受器盆N初级排便中枢大脑皮质条件允许便意+盆N、腹下N降结肠、乙状结肠收缩肛门内括约肌舒张粪便排出+腹肌与膈肌腹下N排便的生理正常人，直肠感受粪便充胀刺激有一定的阈值直肠内压达25～50mmHg柱时，即到阈值，可引起便意排便活动的评估排便活动的评估排便可由意识控制，抑制或加强便秘建立良好排便习惯如果个体经常有意识制止便意，会导致什么后果？？粪便的观察和评估不消化及尚未消化的食物残渣已消化未吸收的食物剩余的消化液脱落的上皮细胞蛋白质分解产物大肠杆菌脂肪、气体和结晶等正常粪便的主要成分:粪便的观察和评估量与次数形状与软硬度颜色气味混合物粪便评估的内容:粪便的观察和评估量与次数成人：1～2次/日，100～300g婴幼儿：3~5次/日食物种类、数量、消化器官功能Highlyindividual粪便的观察和评估形状与软硬度成人：成形软便形状:成形和不成形软硬度:硬、软、稀、水样便75％Water25%SolidMaterials粪便的观察和评估颜色正常：黄褐色柏油样便→上消化道出血陶土色→胆道梗阻暗红色血便→下消化道出血果酱样便→肠套叠、阿米巴痢疾外表粘有鲜红色血→痔疮、肛裂摄入食物或服药可改变颜色粪便的观察和评估气味与食物种类及肠道疾病有关酸臭味→消化不良腐臭味→直肠溃疡、肠癌腥臭味→上消化道出血柏油样便粪便的观察和评估混合物正常：粪便外附少量粘液混有大量粘液→肠道炎症，痢疾伴有脓血→痢疾、肠癌寄生虫体→寄生虫感染案例：护士小王在对她的一位病人进行护理时，在询问病人有无大便后，听到患者主诉已经有两天没有大便了，因此小王对该患者提出了“便秘〞这一护理诊断，你同意她的观点吗？为什么？影响排便的因素1.生理因素年龄饮食结构饮水量活动影响排便的因素1.生理因素生活方式改变排便时间排便环境排便姿势排便特殊习惯2.生活习惯影响排便的因素1.生理因素疾病药物：吗啡治疗和检查2.生活习惯3.病理因素4.心理社会因素情绪文化背景识别危险因素预见性处理排便评估的结果1.正常排便

便秘(constipation)

腹泻(diarrhea)

肠胀气(flatulence)

粪便嵌塞

(fecalimpaction)2.异常排便

大便失禁

(fecalincontinence)排便异常的护理－便秘指排出粪便干硬，伴有排便次数减少、排便困难、腹胀、腹痛、食欲不振等病症。排便异常的护理－便秘美国：2%～28%北京、天津和西安〔60岁以上人群〕：慢性便秘高达15%～20%北京〔18～70岁〕：慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上。排便异常的护理－便秘危害粪便积聚毒素吸收↑便秘粪便干硬用力排便胃肠神经功能障碍直肠癌老年性痴呆、肝损害有损美容不孕、性功能障碍诱发心、脑血管疾病发作肛肠疾患心理和精神痛苦排便异常的护理－便秘易发因素生理因素生活习惯病理因素心理社会因素

排便异常的护理－便秘易发人群老年人儿童孕妇久卧少动者……

排便异常的护理－便秘注意排除器质性原因注意了解患者情况：注意有无特殊病症：呕吐肠绞痛腹部包块便秘与腹泻交替出现警惕便秘可能带来的危险评估注意点：排便异常的护理－便秘护理1.如何预防2.如果患者已发生便秘如何护理？排便异常的护理－便秘排便习惯健康指导：多饮水鼓励适当的运动或腹部按摩合理饮食

私密性环境

适合的排便体位创造有利于排便的条件排便时间排便时姿势心情放松不滥用药物……护理:预防性干预全身运动增强会阴部肌肉和腹部肌肉的力量排便异常的护理－便秘护理:治疗性干预缓泻剂

蓖麻油、酚酞:刺激肠蠕动

植物油、石蜡油：软化粪便

硫酸镁：增加对肠道刺激排便异常的护理－便秘护理:治疗性干预缓泻剂通便制剂

甘油栓、肥皂栓

开塞露中药或针刺

番泻叶、麻仁丸

针刺：大肠俞、天枢、足三里、关元、气海灌肠开塞露、甘油栓、肥皂栓排便异常的护理－腹泻指肠蠕动增加，肠分泌增加，排便次数增多，排出稀薄而不成形的或是水样的粪便。伴有肠痉挛、腹痛、恶心、呕吐、肛门疼痛、全身无力，严重时可导致水、电解质，酸碱平衡失调。排便异常的护理－腹泻当肠内有某种刺激存在时，腹泻是一种保护性反响，促使有毒或刺激性物质排出。排便异常的护理－腹泻分类急性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻慢性腹泻消化系统疾病所致的腹泻全身性疾病所致的腹泻了解以下情况：注意有无以下伴随病症：警惕水、电解质和酸碱平衡紊乱腹泻与饮食的关系

粪便的性质、腹泻与腹痛的关系发热、里急后重、明显消瘦必要时留取粪便标本排便异常的护理－腹泻评估注意点：2.卧床休息3.饮食护理1.去除病因4.防治水和电解质紊乱减少肠蠕动注意腹部保暖不能自理者要及时给便盆多饮水清淡流质或半流质严重腹泻暂禁食遵医嘱给止泻药口服补盐液静脉输液排便异常的护理－腹泻护理：6.密切观察病情5.保护肛周皮肤7.注意传染性疾病的隔离便后软纸轻擦肛门温水清洗肛周涂保护油膏排便异常的护理－腹泻护理：排便异常的护理－大便失禁指肛门括约肌不受意识控制而不自主的排便。生理方面原因：神经肌肉系统的病变或损伤、严重腹泻等。心理方面原因：情绪失调、精神障碍等。2.保护皮肤3.帮助患者建立排便控制能力1.心理护理4.保持床褥、衣服整洁、空气清新防水保护单或尿布便后皮肤护理同腹泻防止发生褥疮定时排便肛门括约肌的收缩运动：每次20～30min，每日数次

排便异常的护理－大便失禁护理：肠胀气〔flatulence〕定义指胃肠道内有过量气体积聚而不能排出表现腹部隆起、腹胀、痉挛性疼痛呃逆排气过多原因肠蠕动变慢排气能力异常食入产气性食物过多吃饭时吞入大量气体肠道梗阻及肠道手术等护理去除原因鼓励患者适当的活动腹部按摩或热敷针刺疗法或药物治疗严重胀气时，药物治疗或行肛管排气大便嵌塞〔fecalimpaction〕定义持续的便秘未得到缓解粪便长期滞留在直肠中水分会不断地被大肠吸收粪便变得坚硬更难排出伴随症状常伴有恶心、呕吐腹部胀痛直肠肛门疼痛肛门处有少量粪水从肛门排出原因长期便秘未得到解除身体虚弱危重的患者护理早期使用栓剂或缓泻剂必要可先行油类保留灌肠，再行清洁灌肠必要时人工取便

分类

灌肠法enema是将一定量的溶液经肛管由直肠灌入结肠帮助患者排除粪便和积气的方法也可用于灌入药物到达确定诊断和治疗疾病的目的保存灌肠不保存灌肠大量不保存灌肠小量不保存灌肠清洁不保存灌肠大量不保存灌肠目的解除便秘解毒高热降温〔低温水〕禁忌症妊娠急腹症严重的心血管疾病下消化道出血用物物品准备：灌肠筒一套、弯盘、肛管止血钳、油布治疗巾凡士林、棉签、手纸便器、等配液量杯〔大、小〕软皂液〔20%〕水温计、纱布冷热水常用溶液：

0.1--0.2%肥皂液化学、机械刺激肠壁肠腔膨胀刺激蠕动

生理盐水液量：

成人500～1000ml儿童<500ml温度：39～41℃高热时28～32℃中暑4℃大量不保存灌肠用物便盆bedpan及便盆布操作步骤1、核对解释2、安置卧位3、铺巾、放弯盘4、挂筒40－60cm5、润滑肛管6、排气、夹管7、插管８、注入灌肠液插入7－10cm９、观察１０、拔管操作卧位压力〔高度〕插管长度记录灌肠后大便次数左侧卧位液面距肛门40～60cm7～10cm患者取左侧卧位便盆及便盆布放置方法润滑肛管排气插管拔管法余液冲洗肛管别离肛管并控净余液肛管放弯盘内擦净肛门大量不保存灌肠【故障处理】-假设液面下降过慢或停止，多由于管道前端孔道被阻塞，可移动肛管或挤捏肛管，使堵塞管孔的粪便脱落。-假设患者感觉腹胀或有便意，可嘱患者张口深呼吸，放松腹部肌肉，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻－灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并及时与医生联系，采取急救措施。【本卷须知】－灌肠禁忌症：消化道出血、妊娠、急腹症、严重心血管疾病。－为肝昏迷患者灌肠时，禁用肥皂水。充血性心力衰竭或水钠潴留的水肿病人禁用生理盐水，以防加重－准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。－老年患者应采取低压力、慢流速、低液量的灌肠法。－伤寒患者灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低〔液面不得超过肛门30cm〕。－降温灌肠，液体要保存30min,排便后30min,测量体温并记录。记录大便次数在体温单大便栏内记录灌肠结果灌肠用“E〞表示1/E——表示灌肠后排便1次0/E——表示灌肠后无排便11/E——表示自行排便1次，灌肠后排便1次2/3E——灌肠3次后排便2次婴幼儿灌肠法卧位：左侧卧位或仰卧位液体：6个月以下——50ml6个月~1岁——100ml1~2岁——200ml肛管：细，插入后需要用手扶住肛管，防脱滑。压力：小，距离肛门30~40cm。小量不保存灌肠carminativeenemas目的适应症用物常用溶液温度操作软化粪便解除便秘排除肠道积气减轻腹胀治疗盘弯盘、细肛管注洗器/注射器油布治疗巾量杯、手纸温开水、水温计纱布1、2、3灌肠液：50%MgSO4:甘油:水30:60:90

油剂：甘油/液体石蜡+水

各50ml接近体温38℃插管长度7～10cm压力30cm保存时间10～20分钟小量不保存灌肠用物小量不保存灌肠操作中的要点1.体位：左侧卧位2.液面距肛门的高度：30cm注入的速度不得过快3.插入深度：7~10cm4.保存时间：10~20min排气

润滑导管插管方法清洁灌肠反复屡次进行大量不保存灌肠的方法目的方法第一次用0.1～0.2%肥皂水灌肠第二、三次用生理盐水灌肠临床现应用蕃泻叶、甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml24小时内服用等口服高渗溶液清洁肠道

口服高渗液用法及本卷须知

2.观察排便次数、粪便性质及病情变化。3.禁忌：年老体弱、小儿及危重患者。使用方法:护士需密切观察病人的一般情况，注意排便次数及粪便性质，假设排出清晰、液状、无粪块说明已到达清洁肠道的目的。保存灌肠retention/medicatedenemas是用肛管自肛门管入药物，保存在直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收，到达治疗疾病的目的常用溶液用于镇静催眠及治疗肠道感染10%水合氯醛、2%黄连素0.5-1%新霉素、或其它抗生素药物剂量遵医嘱，灌肠溶液量不超过200m