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文档简介

正畸合同解除协议书

甲方（医疗机构）：名称：______________________统一社会信用代码：________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于甲、乙双方于____年__月__日签订了《正畸治疗服务合同》（以下简称“原合同”），现经双方友好协商，就解除原合同事宜达成如下协议：一、合同解除双方一致同意自本协议签订之日起，解除原合同，原合同自解除之日起不再履行，双方基于原合同产生的权利义务关系终止。二、费用结算1.经双方核对，截至本协议签订之日，乙方已向甲方支付正畸治疗费用共计人民币______元（大写______元整）。2.甲方应在本协议签订后的____个工作日内，向乙方退还未发生的正畸治疗费用人民币______元（大写______元整）。退款方式为：[具体退款方式，如银行转账，需注明乙方收款账户信息，包括开户银行名称、账户名称、账号]三、责任承担1.双方确认，自原合同解除之日起，双方互不承担原合同约定的违约责任，但因一方故意或重大过失给对方造成损失的除外。2.乙方确认，在原合同履行期间，甲方提供的正畸治疗服务未对其身体造成任何伤害或不良影响。若日后乙方因正畸治疗相关问题主张权利，需提供充分证据证明该问题与甲方的治疗服务存在直接因果关系，否则甲方不承担任何责任。四、保密条款双方承诺，对在原合同履行过程中及本协议签订过程中所知悉的对方商业秘密、患者个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议签订之日起____年。五、争议解决如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：

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