正畸终止协议书

正畸终止协议书甲方（患者姓名）：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（正畸医疗机构名称）：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方处接受正畸治疗服务，现因[具体原因]，双方经友好协商，就正畸治疗服务的终止事宜达成如下协议：一、治疗服务描述甲方于[起始日期]开始在乙方处接受正畸治疗服务，乙方为甲方提供了一系列的正畸诊断、治疗方案制定以及相应的治疗措施，包括但不限于牙齿检查、矫治器安装、定期复诊调整等服务。截至本协议签订之日，甲方已接受的治疗阶段为[具体阶段]，尚未完成的治疗项目包括[详细列举未完成项目]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供已接受治疗阶段的相关病历资料、诊断报告等。在乙方按照本协议约定履行义务的前提下，有权要求乙方妥善处理未完成的治疗项目及相关事宜。2.义务按照本协议约定向乙方支付已接受治疗阶段的费用。如实向乙方告知自身健康状况及病史等相关信息，因隐瞒或不实告知导致的任何不利后果，由甲方自行承担。配合乙方完成与正畸治疗终止相关的手续办理，包括但不限于签署相关文件、提供必要的证明材料等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付已接受治疗阶段的费用。根据本协议约定，对未完成的治疗项目进行合理处理。2.义务按照医疗规范和双方约定，为甲方提供已接受治疗阶段的完整病历资料、诊断报告等，并确保资料的真实性和完整性。在收到甲方支付的费用后，向甲方开具合法有效的发票。对于未完成的治疗项目，根据甲方的情况提供合理的建议和处理方案，如提供后续保持注意事项等。三、费用结算（一）已发生费用甲方应向乙方支付已接受治疗阶段的费用共计人民币[x]元。该费用包括但不限于检查费、治疗费、矫治器费用等。甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内将上述费用支付至乙方指定的银行账户：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________（二）未发生费用对于尚未开展的治疗项目对应的费用，共计人民币[x]元，乙方不再向甲方收取。乙方应在收到甲方支付的已发生费用后，向甲方出具相应的费用结算清单及发票。四、病历资料及相关物品交接（一）病历资料乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将甲方已接受治疗阶段的全部病历资料整理成册，包括但不限于诊断记录、治疗方案、检查报告、复诊记录等，移交给甲方或甲方指定的人员。病历资料交接时，双方应进行签字确认。（二）矫治器及相关物品甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将乙方提供的矫治器及其他相关物品退还乙方。若甲方遗失或损坏上述物品，应按照乙方的实际损失进行赔偿。乙方在收到甲方退还的物品后，应进行检查并出具物品接收确认单。五、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付已发生费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部已发生费用及违约金。2.若甲方未按照本协议约定配合乙方办理相关手续或退还矫治器及相关物品，给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方提供完整、真实的病历资料，或未按时交接病历资料、开具发票等，每逾期一日，应按照已发生费用的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的费用及支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定对未完成的治疗项目提供合理建议或处理方案，给甲方造成不利影响的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字）：__________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：________________