《胃部疾病影像》课件

《胃部疾病影像》欢迎参加《胃部疾病影像》专业课程。本课程将系统讲解胃部疾病的各种影像学表现，包括X线、CT、MRI等多种影像学检查方法在胃部疾病诊断中的应用。通过本课程，您将掌握胃部疾病影像诊断的关键技能，提高临床诊断准确率。我们将从基础解剖学开始，逐步深入各类胃部疾病的影像特征，结合丰富的临床病例，帮助您建立系统的胃部影像诊断思路。目录基础知识胃部解剖结构、胃壁层次、常规影像表现、检查技术与注意事项炎症性疾病各类胃炎的影像特征、胃溃疡及十二指肠溃疡的影像诊断、穿孔与出血并发症肿瘤性疾病良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤）、恶性肿瘤（胃癌分型与分期、淋巴瘤、间质瘤）特殊疾病与新技术儿童与特殊人群、急症处理、介入治疗、新进展与未来展望导言：胃部疾病影像的意义临床与影像结合的重要性胃部疾病的诊断需要临床症状、实验室检查与影像学检查密切结合。影像学检查可以直观显示胃部的形态结构改变，是临床诊断不可或缺的重要环节。影像学表现与临床症状结合，才能形成完整的诊断思路，提高诊断准确率和治疗效果。多学科协作模式正成为现代医学诊疗的主流趋势。早期诊断价值胃部疾病尤其是恶性肿瘤的早期诊断对改善预后至关重要。现代影像技术能够发现微小病变，为早期干预提供可能。高分辨率CT、MRI、内镜超声等先进影像技术的应用，显著提高了早期胃癌的检出率，为患者带来生存获益。掌握这些技术的特点和应用，是现代医生的必备技能。胃部的解剖结构回顾贲门位于食管与胃的连接处，是重要的生理屏障，防止胃内容物反流。在影像上表现为环形结构，壁略厚，腔径稍窄。胃底位于贲门上方的胃部分，常含有气体，在立位X线检查中表现为气泡。胃底壁较薄，皱襞较少，在CT上显示为均匀的壁结构。胃体胃的主体部分，内含丰富的胃腺，壁厚约3-5mm，皱襞丰富。在钡餐和CT检查中清晰可见粘膜皱襞的走行和厚度。幽门胃的出口，肌层增厚形成幽门括约肌。影像上表现为管状结构，壁厚，腔窄，是胃排空的调节器官。胃壁的解剖层次黏膜层胃的最内层，厚度约1-1.5mm，由上皮细胞、固有层和黏膜肌层组成。在增强CT和MRI上表现为明显强化的内层，是胃癌的主要发源部位。黏膜下层含有丰富的血管、淋巴管和神经丛，厚度约0.5-1mm。在内镜超声中表现为低回声层，是判断胃癌浸润深度的重要标志。肌层由环行和纵行肌层组成，厚约1-2mm。在CT上表现为中等密度的环形结构，肌层受侵是判断胃癌T分期的关键。浆膜层胃的最外层，薄而透明，富含血管。在高分辨影像上可见薄线状结构，浆膜侵犯提示肿瘤晚期，预后较差。胃的正常X线表现1234形态类型胃的X线形态可分为牛角型（最常见）、钩型、横位型和垂直型。不同形态类型与体型、年龄和腹腔压力有关，需与病理状态区分。解剖分部X线上可清晰显示贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门。胃小弯侧较短，大弯侧弧度大且长，形成特征性轮廓。粘膜皱襞正常胃粘膜皱襞宽约2-5mm，走行规则，主要沿胃长轴方向排列。胃体部皱襞最丰富，胃窦部皱襞较少。蠕动波透视检查时可见胃体部产生的蠕动波向幽门方向推进，每分钟约3-5次，反映胃的正常运动功能。胃的正常CT表现一般显示特点正常胃壁厚度在CT上约为3-5mm，均匀一致。胃壁呈现三层结构：内层为高密度粘膜，中层为低密度粘膜下层，外层为中等密度肌层和浆膜层。增强后表现增强扫描后胃壁呈现典型的"分层强化"：粘膜层早期明显强化，粘膜下层相对低密度，肌层和浆膜层中等程度强化。这种分层结构的破坏是判断病变的重要依据。扫描技术要点胃部CT扫描前需口服适量中性对比剂使胃充盈扩张，以便充分显示胃壁结构。扫描范围应包括整个胃及周围器官，并进行多期增强扫描。胃的正常MRI表现软组织分辨优势MRI对软组织的分辨能力优于CT，能更清晰显示胃壁层次胃壁分层显示T2加权像上可见胃壁清晰的三层结构动态增强特点增强后胃粘膜明显强化，可观察动态灌注过程胃部MRI检查通常采用T1WI、T2WI和增强扫描序列。在T1WI上，正常胃壁呈中等信号；在T2WI上，胃壁分层更加明显，粘膜层呈中等信号，粘膜下层呈高信号，肌层呈低信号。增强后，粘膜层迅速强化，肌层延迟强化。MRI检查相对CT的优势在于无辐射、软组织对比度高，但缺点是检查时间长、空间分辨率相对较低，且对患者配合要求高。近年发展的快速成像技术和呼吸门控技术，已大大提高了胃部MRI的图像质量。常用胃部影像检查技术胃部疾病的影像诊断需要综合多种检查技术。钡餐造影是传统而基础的检查方法，能直观显示胃腔形态和粘膜皱襞改变；CT检查具有较高的空间分辨率，能够评估胃壁、周围组织和远处转移；MRI对软组织分辨力优越，适合困难病例的鉴别；超声检查无创便捷，可作为初筛手段；而内镜检查则能够直视胃粘膜并进行活检，是胃部疾病诊断的金标准。气钡双重对比造影原理与应用基本原理气钡双重对比造影是钡餐检查的一种特殊技术，通过口服造影剂和适量发泡剂，使胃腔充气扩张，钡剂在胃粘膜表面形成薄层。这种方法能够清晰显示胃粘膜微小病变，大大提高了早期胃癌的检出率。该技术利用气体的透X线性和钡剂的阻X线性，形成强烈的对比，使粘膜表面的微小凸起或凹陷病变更加明显。技术要点与适应症检查前患者需空腹6-8小时，口服适量发泡剂（如碳酸氢钠和酒石酸）产生二氧化碳气体，随后口服高浓度钡剂。通过改变体位使钡剂均匀涂布胃粘膜表面。该技术特别适用于早期胃癌、浅表性胃炎、微小溃疡等病变的检出。对于怀疑有穿孔风险的患者应谨慎使用，而大体型肿瘤则不是该技术的主要适应症。胃部影像检查注意事项患者准备钡餐、CT和MRI检查前通常需要禁食6-8小时，确保胃内无食物残渣。某些检查可能需要服用胃肠道制剂以减少胃肠蠕动，提高图像质量。特殊检查如增强扫描需评估肾功能。检查流程向患者详细解释检查目的和过程，取得配合。检查中注意体位变换，全面观察各个部位。对于特殊部位如贲门和胃底，可能需要特殊体位。操作规范与安全严格执行无菌操作，防止交叉感染。增强检查需关注对比剂不良反应，备好抢救设备。放射检查应遵循"可能低剂量"原则，保护患者和医务人员。胃炎的影像表现胃炎类型X线表现CT表现内镜表现浅表性胃炎粘膜轻度增厚，皱襞规则胃壁轻度增厚，分层结构保留粘膜充血、水肿萎缩性胃炎皱襞减少或消失，胃扩张胃壁变薄，强化减弱粘膜苍白，血管透见肥厚性胃炎皱襞增粗、增宽、变直胃壁明显增厚，分层清晰皱襞肥大、蛇行糜烂性胃炎粘膜颗粒状，小充盈缺损局部粘膜增强不均散在糜烂灶，易出血胃炎是最常见的胃部疾病，根据病理变化可分为不同类型，各具特征性影像表现。影像学诊断需结合临床和病理检查，注意与早期胃癌的鉴别。慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎是胃癌的重要危险因素，需加强随访监测。浅表性胃炎影像特征X线特征浅表性胃炎在钡餐检查中表现为粘膜轻度增厚，皱襞略宽但排列规则，走行未见明显异常。在双重对比造影中，粘膜面可见细小颗粒状改变，但无明显充盈缺损。CT特征CT检查显示胃壁轻度增厚，一般不超过7mm，增强后胃壁分层结构保留完整，粘膜下层可见轻度水肿表现为低密度，粘膜层和浆膜层强化正常。内镜特征内镜检查是浅表性胃炎诊断的金标准，表现为胃粘膜充血、水肿，可见散在出血点。严重者可出现粘膜糜烂和渗出物覆盖，但基本结构排列仍较规整。萎缩性胃炎影像特征病理基础胃粘膜腺体减少或消失，粘膜变薄X线表现粘膜皱襞变细或消失，胃体扩张CT/MRI特征胃壁厚度减薄，增强后强化减弱萎缩性胃炎是一种慢性胃炎，病理特点是胃粘膜腺体减少或消失，伴有不同程度的肠上皮化生。在钡餐检查中表现为胃壁伸展性增加，胃腔扩大，粘膜皱襞变细或完全消失，尤其在胃体部和胃窦部更为明显。CT和MRI检查显示胃壁厚度减薄，通常小于3mm，增强扫描后胃壁强化减弱，分层结构模糊。内镜下可见胃粘膜苍白，血管透见。萎缩性胃炎被认为是胃癌的癌前病变，需要定期随访，尤其是伴有肠上皮化生和异型增生的患者。肥厚性胃炎影像表现10-15mm胃壁厚度正常胃壁厚度为3-5mm，肥厚性胃炎可达10-15mm2-3倍皱襞增宽皱襞宽度增加至正常的2-3倍，呈现粗大蛇行外观70%胃体受累率肥厚性胃炎主要累及胃体大弯侧，约70%的病例表现为局限性肥厚性胃炎又称巨皱襞性胃炎，是一种相对少见的胃炎类型。在X线钡餐检查中，其特征性表现为胃粘膜皱襞明显增粗增宽，排列紊乱，多呈蛇行状。气钡双重对比造影可清晰显示增厚的皱襞表面，有助于与胃癌的鉴别。CT和MRI检查显示胃壁明显增厚，以粘膜层和粘膜下层为主。增强扫描后，胃壁三层结构通常保留，粘膜层呈现明显均匀强化。需要与胃癌、淋巴瘤及其他浸润性疾病进行鉴别。内镜活检对确诊至关重要，可排除恶性病变。胃溃疡的影像诊断活动期溃疡溃疡坑深，边缘锐利整齐，周围皱襞呈放射状聚拢修复期溃疡溃疡坑变浅，边缘变得光滑钝圆，周围水肿减轻瘢痕期溃疡溃疡坑消失，残留瘢痕组织，皱襞向瘢痕处牵拉汇聚复发期溃疡在原瘢痕基础上出现新的溃疡坑，边缘不规则胃溃疡是临床常见疾病，影像学诊断主要基于溃疡形态、位置和周围组织反应等特征。活动期溃疡典型表现为"龛影"、"钡斑"和放射状皱襞，而愈合期溃疡则表现为溃疡坑逐渐变浅，边缘变钝。溃疡的良恶性鉴别至关重要，良性溃疡的边缘通常光整锐利，周围胃壁柔软无僵硬感；而恶性溃疡边缘不规则，周围胃壁僵硬，皱襞中断或截断。临床中，所有胃溃疡患者均应进行内镜检查和活检，以排除恶性病变。胃溃疡的X线表现龛影龛影是胃溃疡最典型的X线表现，呈现为胃壁上的局部突出，内有钡剂充盈。活动期溃疡的龛影边缘锐利清晰，形态规则，大小约0.5-3cm。钡剂充盈溃疡坑后，可在正侧位片上显示出特征性的"侧面像"和"面对面像"。钡斑钡斑是指钡剂在溃疡面上的沉积，在双重对比造影中表现为胃内壁的局部白色斑点。钡斑周围常有透明晕，称为"晕征"，代表溃疡周围的水肿反应。良性溃疡的钡斑边缘通常光滑整齐，而恶性溃疡的钡斑边缘不规则。皱襞改变溃疡周围的胃粘膜皱襞呈放射状排列，向溃疡边缘聚拢，但可达溃疡边缘，这是良性溃疡的典型表现。如果皱襞在达到溃疡边缘前中断或呈现扭曲变形，则应考虑恶性病变的可能。胃溃疡的CT表现局部壁缺损CT平扫显示胃壁局部凹陷或中断周围壁增厚溃疡周围胃壁水肿，呈现中等程度增厚特征性强化增强扫描显示溃疡边缘环形强化良恶性鉴别良性溃疡壁增厚均匀，恶性溃疡壁不规则CT检查在胃溃疡诊断中具有独特价值，尤其对于评估溃疡深度、周围组织反应和并发症。典型的CT表现为胃壁局部凹陷或缺损，周围胃壁轻-中度增厚。通过口服阴性对比剂（水）可使溃疡坑更加明显。增强扫描是鉴别良恶性溃疡的重要手段。良性溃疡增强后常呈现特征性的"靶征"或"双轨征"，即溃疡周围呈环形强化；而恶性溃疡的强化不规则，边缘模糊，且基底部可见异常强化。CT还可评估溃疡相关并发症，如穿孔、出血和周围脏器受累情况。十二指肠溃疡影像要点典型分布十二指肠溃疡约95%发生在球部，尤其是前壁和后壁，这与幽门后动脉走行区域一致。钡餐检查可见典型的球部变形和龛影形成。影像特征X线上表现为边缘清晰的龛影，周围粘膜皱襞向龛影聚拢。CT上显示球部局部壁缺损和增厚，增强后周围组织反应明显，但基底部无异常强化。常见并发症后壁溃疡穿透可侵蚀胰腺和胃十二指肠动脉，导致严重出血；前壁溃疡易发生穿孔，在腹部CT上表现为游离气体和液体积聚；长期溃疡可导致球部变形和狭窄。并发症：胃穿孔影像诊断X线表现胃穿孔的最早和最直接的X线征象是膈下游离气体。立位腹部X线片可见膈下新月形透亮区，称为"气帽征"。卧位时，游离气体可聚集在腹腔前部，尤其是右上腹区域。在穿孔后早期，由于腹膜刺激，膈肌运动受限，呼吸幅度减小，可出现膈肌抬高现象。穿孔部位周围可见局部软组织密度增加和模糊。CT表现CT是诊断胃穿孔的首选检查方法，可直接显示穿孔部位和范围。典型CT征象包括胃壁局部中断、周围脂肪间隙模糊、游离气体积聚和腹腔积液。穿孔部位周围常见炎性增厚和渗出，表现为软组织密度增高区。随着时间延长，可形成包裹性积液或脓肿。CT不仅能确诊穿孔，还能评估穿孔位置、范围和相关并发症，为治疗决策提供重要依据。胃出血影像征象急性出血CT征象胃腔内高密度液体积聚是急性胃出血的直接表现，测量CT值可达60-90HU，明显高于水密度。增强扫描可见"活动性出血征象"，表现为胃壁或血管显影剂外溢形成的高密度区域，并可随时间变化形态和位置。2出血原因定位CT血管成像(CTA)能够定位出血血管，显示异常血管团、假性动脉瘤或血管活动性外溢。常见出血原因包括胃溃疡侵蚀血管、胃癌、门脉高压性胃病、Dieulafoy病变和血管畸形等。介入治疗指导CTA不仅能确定出血部位，还能评估血管解剖变异，为介入栓塞提供精确导航。对于明确的动脉出血源，选择性动脉栓塞成功率高达90%以上，可避免紧急手术。胃良性肿瘤的种类胃息肉平滑肌瘤胃脂肪瘤胃神经鞘瘤异位胰腺其他类型胃良性肿瘤在临床工作中较为常见，多为偶然发现。根据起源组织不同，可分为上皮源性（如息肉）和间叶源性（如平滑肌瘤、脂肪瘤等）。胃息肉是最常见的胃良性肿瘤，约占35%，多为单发或多发的隆起性病变，常见于胃窦部。平滑肌瘤是最常见的胃间叶源性肿瘤，好发于胃体部，通常为圆形或椭圆形肿块，多向胃腔外生长。胃脂肪瘤相对少见，典型表现为胃壁内密度均匀降低的肿块。异位胰腺常见于胃窦部，影像表现具有特征性的中央脐凹。神经源性肿瘤较为罕见，但恶变率相对较高，需注意鉴别。胃息肉影像特征钡餐表现胃息肉在钡餐检查中表现为胃腔内光滑圆形或卵圆形充盈缺损，边缘清晰，基底宽或窄。双重对比造影可更清晰显示息肉的大小、形态和数量。息肉表面光滑，无溃疡形成。CT表现CT平扫显示胃壁局部软组织密度隆起，大小约0.5-2cm，密度均匀，与胃粘膜等密度。增强后，息肉与胃粘膜呈相似程度强化。CT对于评估息肉的大小、位置和数量具有重要价值。内镜表现内镜是诊断胃息肉的金标准，可直接观察息肉的大小、形态、表面特征和血管模式。典型表现为粘膜表面隆起性病变，表面光滑，色泽与周围粘膜相近或稍红。内镜下可进行活检或息肉切除术。胃平滑肌瘤影像表现生长方式多呈外生性生长，表现为胃壁向外膨出的类圆形肿块密度特征CT平扫呈均匀软组织密度，密度略低于正常胃壁肌层2强化模式增强扫描呈均匀中度强化，大肿瘤可见囊变坏死区边界特点边界清晰，与周围组织分界明确，无浸润征象4胃平滑肌瘤是最常见的胃间质肿瘤之一，来源于胃壁肌层。在钡餐检查中，小的平滑肌瘤表现为胃壁局部隆起，表面粘膜光滑；较大者可见"带蒂征"和"桥征"，即肿瘤与胃壁间的蒂状连接。CT是评估胃平滑肌瘤的首选方法，不仅能显示肿瘤的大小、位置和内部结构，还能观察其与周围组织的关系。典型CT表现为胃壁发生的外向性生长的类圆形软组织肿块，边界清晰，内部密度均匀，增强后呈中度均匀强化。当肿瘤直径超过5cm时，内部可出现囊变、坏死和钙化。与胃间质瘤的鉴别主要依靠免疫组化检查。胃恶性肿瘤总览胃恶性肿瘤是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，在全球癌症死亡原因中排名前列。胃腺癌是最常见的类型，约占胃恶性肿瘤的95%，主要起源于胃粘膜上皮细胞。胃淋巴瘤是第二常见的胃恶性肿瘤，约占3%，多为黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。胃间质瘤占胃恶性肿瘤的1-3%，是最常见的胃间叶源性肿瘤，其恶性潜能与肿瘤大小和核分裂象数量相关。胃神经内分泌肿瘤较为罕见，但近年发病率呈上升趋势。不同类型的胃恶性肿瘤具有不同的影像学特征和生物学行为，需结合临床、影像和病理进行综合诊断。胃癌的流行病学100万+全球年发病数胃癌是全球第五常见恶性肿瘤，每年新发病例超过100万60岁+高发年龄段胃癌发病率随年龄增长而上升，60岁以上人群为高发群体2:1男女比例男性发病率约为女性的2倍，与生活方式和激素水平相关胃癌的发病存在明显的地域分布特点，东亚(日本、韩国、中国)、东欧和南美是高发区域。多种因素与胃癌发生相关，包括幽门螺杆菌感染、饮食因素(高盐、腌制食品、低蔬果摄入)、吸烟、慢性萎缩性胃炎和遗传因素等。随着胃镜筛查的推广和生活方式的改变，部分国家和地区的胃癌发病率和死亡率呈下降趋势。日本和韩国通过国家层面的胃癌筛查计划，明显提高了早期胃癌的检出率，改善了患者预后。了解胃癌的流行病学特点，对于制定筛查策略和预防措施具有重要意义。胃癌的影像学分型BorrmannI型（菜花型）表现为胃腔内隆起性肿块，边界清晰，基底宽大。X线钡餐可见局限性充盈缺损，表面不规则，边缘龋齿状。CT显示边界清楚的胃壁肿块，呈结节状隆起，内部可见坏死和溃疡。BorrmannII型（溃疡型）表现为胃壁局部溃疡形成，溃疡边缘呈隆起状。X线上表现为不规则的龛影，周围隆起的癌肿边缘呈"菜花状"或"火山口样"。CT可见胃壁局部中断，周围组织呈浸润性增厚，溃疡基底部可见"肿瘤渗出物"。BorrmannIII型（浸润溃疡型）兼具溃疡形成和浸润性生长特点。X线上表现为边缘不规则的溃疡伴周围广泛胃壁增厚和僵硬。CT显示溃疡周围胃壁不规则增厚，边界模糊，常伴有区域淋巴结肿大。BorrmannIV型（弥漫浸润型）又称为皮革胃或塑料样胃，肿瘤弥漫浸润胃壁但无明显肿块形成。X线表现为胃壁僵硬，胃腔狭小，皱襞消失，胃蠕动减弱或消失。CT显示胃壁弥漫性增厚，内外缘模糊，胃腔明显狭窄。早期胃癌的影像表现日本分型根据肿瘤与胃粘膜平面的关系，早期胃癌分为I型(隆起型)、II型(表浅型，含IIa、IIb、IIc三个亚型)和III型(凹陷型)。不同分型具有特征性的影像表现，其中IIc型最为常见。X线表现气钡双重对比是检出早期胃癌的重要方法，I型表现为小的粘膜隆起，IIc型表现为浅表性凹陷伴周围轻度隆起，边缘规整锐利。钡剂在病变部位的附着模式和形态变化是诊断的关键。CT表现早期胃癌在CT上改变轻微，多表现为局部胃壁轻度增厚(≤1cm)，平扫密度均匀，增强后粘膜层强化不均匀或中断，但肌层完整。高分辨CT能够评估浅表病变和黏膜下浸润情况。进展期胃癌的影像表现肿块形成局部或广泛胃壁异常增厚，常>2cm2浸润特征胃壁层次消失，外缘模糊不清周围组织侵犯肿瘤突破浆膜层，侵及邻近脏器4转移征象区域淋巴结肿大，远处器官转移灶进展期胃癌在影像学上表现各异，但共同特点是胃壁明显异常增厚(通常>2cm)，正常层次结构消失。CT平扫显示胃壁不规则增厚，密度不均，内可见低密度坏死区；增强扫描呈不均匀强化，典型的"分层强化"消失。肿瘤边缘多不规则，可突破浆膜层向外侵犯。进展期胃癌可依不同生长方式表现为局限型肿块、弥漫浸润型(皮革胃)或巨大溃疡型。区域淋巴结转移表现为周围淋巴结肿大(短径>8mm)，内部密度不均，增强后呈环形或不均强化。远处转移常见于肝脏、腹膜、肺和骨骼。腹腔积液可能提示腹膜种植。MRI对软组织分辨率优于CT，在评估局部浸润方面具有优势。胃癌的CT分期标准T分期定义CT表现T1侵犯粘膜层或粘膜下层局部胃壁轻度增厚，增强后粘膜层强化不均，外缘清晰T2侵犯固有肌层胃壁明显增厚，三层结构部分消失，外缘仍清晰T3侵犯浆膜下层胃壁增厚更明显，外缘模糊，周围脂肪间隙模糊T4a侵犯浆膜层胃壁外缘不规则，可见结节状突起，周围脂肪密度增高T4b侵犯邻近结构肿瘤与邻近器官边界消失，脂肪间隙消失CT是胃癌分期最常用的影像学方法，能够评估原发肿瘤(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)。N分期标准：N0为无淋巴结转移；N1为1-2个区域淋巴结转移；N2为3-6个；N3为7个以上。CT上表现为淋巴结短径>8mm，形态圆形，强化不均或环形强化。M分期评估远处转移情况。M0表示无远处转移；M1表示有远处转移。常见转移部位包括肝脏、肺、骨骼、肾上腺和卵巢等。腹膜转移表现为腹腔积液、大网膜增厚和结节，或腹膜结节性增厚。准确的TNM分期对制定治疗策略和预测预后至关重要。胃癌MRI及增强表现基本序列胃癌MRI检查通常采用T1WI、T2WI、扩散加权成像(DWI)和多期动态增强扫描。在T1WI上，胃癌呈中-低信号，边界清或不清；在T2WI上，呈中-高信号，信号不均，内部坏死区信号更高。DWI是检测胃癌的敏感序列，肿瘤在高b值图像上呈明显高信号，反映肿瘤细胞密度增高和扩散受限。ADC值降低是恶性肿瘤的重要标志，且ADC值与肿瘤分化程度相关，低分化肿瘤ADC值更低。增强特点动态增强扫描能够反映肿瘤的血供特征，典型胃癌在动脉期呈中度不均匀强化，强化程度低于正常胃壁，门静脉期和延迟期强化持续，而正常胃壁强化程度下降，形成对比。MRI对胃癌侵犯深度的判断准确率较高，尤其在评估浆膜侵犯和邻近脏器受累方面具有优势。T3和T4期胃癌在T2WI上肿瘤信号与周围脂肪组织对比明显，浸润边界清晰可见。血管受侵表现为血管周围信号异常，血管狭窄或闭塞。胃癌的PET-CT检查代谢特征PET-CT是反映组织葡萄糖代谢的功能性影像检查。胃癌细胞由于高代谢状态，对18F-FDG摄取增高，表现为局部SUV值升高的异常放射性浓聚灶。一般来说，SUV值越高，肿瘤恶性度越高，但高分化腺癌或黏液腺癌可能表现为低摄取或假阴性。定位价值PET-CT结合了功能和解剖成像，能够准确定位异常代谢灶的解剖位置。在胃癌诊断中，生理性胃壁摄取可能干扰判断，需通过胃部扩张和适当的摄像时机来减少假阳性。生理性摄取通常弥漫均匀，而恶性病变则表现为局灶性摄取异常增高。临床应用PET-CT在早期胃癌检出率较低，不作为初筛工具，但在评估远处转移和寻找不明原发灶方面优势明显。尤其适用于评估术后复发、监测治疗反应和检出常规检查可能漏诊的转移灶。小于1cm的转移灶检出率受限，需与其他检查方法结合使用。典型胃癌病例图片上图展示了典型胃癌的不同影像学表现。第一幅为早期胃癌内镜图像，显示胃体小弯侧的浅表凹陷型病变(IIc型)，表面欠光滑，边界清晰；第二幅为进展期胃癌CT图像，胃窦部见明显壁增厚，强化不均，壁层结构消失；第三幅为胃癌术后吻合口复发CT表现，吻合口局部见不规则软组织肿块；第四幅为胃癌肝转移CT图像，肝内可见多发低密度结节，大小不一；第五幅为胃癌腹膜转移MRI图像，可见腹膜增厚和结节灶。胃淋巴瘤影像表现生长模式胃壁弥漫性增厚，层状浸润特征明显溃疡特点多发浅表不规则溃疡，边缘隆起不明显皱襞改变粘膜皱襞增粗但保持平行排列，少有中断淋巴结表现多发区域淋巴结肿大，密度均匀原发性胃淋巴瘤约占所有胃恶性肿瘤的3-5%，其中MALT淋巴瘤最为常见。与胃癌不同，胃淋巴瘤多沿粘膜下层浸润生长，保留胃壁弹性，较少引起胃腔狭窄。钡餐检查可见多种表现，包括弥漫型（胃壁僵硬增厚，皱襞增粗但排列规则）、溃疡型（溃疡边缘圆钝，基底平坦）和肿块型（边界模糊的大肿块）。CT是胃淋巴瘤最重要的影像方法，典型表现为胃壁弥漫性增厚，厚度均匀，轮廓仍保持光滑，增强后强化均匀中等。肌层受累早而广泛，但胃壁伸展性保留。常伴多发腹部淋巴结肿大，呈均匀低密度团块，增强均匀。胃淋巴瘤与幽门螺杆菌感染密切相关，早期诊断和HP根除治疗可能实现完全缓解。胃间质瘤影像学诊断总体特征胃壁来源的类圆形肿块，多向腔外生长2内部结构大肿瘤常伴囊变、坏死和出血区域3增强特点边缘和实性部分不均匀明显强化胃间质瘤(GIST)起源于胃壁间质的Cajal间质细胞，是最常见的胃间叶源性肿瘤。影像学上典型表现为胃壁发生的向腔外生长的圆形或椭圆形肿块，与胃腔通过蒂相连，形成"哑铃征"。小的GIST呈均匀软组织密度，而大于5cm的肿瘤常伴有囊变、坏死和出血，呈不均匀"花斑状"外观。CT是GIST影像检查的首选方法，平扫显示肿块边界清晰，密度欠均匀；增强扫描呈不均匀强化，实性部分明显强化，而坏死囊变区不强化。恶性GIST表现为尺寸大(>5cm)，边界不规则，内部广泛坏死，周围组织侵犯，远处转移(常见于肝脏和腹膜)。胃间质瘤与平滑肌瘤在影像上难以完全鉴别，确诊需依靠免疫组化检查(CD117和DOG1阳性)。胃转移瘤的影像特点常见原发灶胃转移瘤相对少见，最常见的原发肿瘤为恶性黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾癌。近年来随着患者生存期延长，胃转移的检出率有所上升。1转移途径胃转移的方式包括血行转移(最常见)、淋巴道转移、腹膜种植和直接侵犯。不同原发肿瘤具有不同的转移方式和影像特点，了解原发肿瘤特性有助于诊断。2影像表现胃转移瘤多表现为粘膜下肿块或壁内浸润，常为多发，少见溃疡形成。增强扫描强化方式与原发肿瘤相似，例如肾癌转移多呈明显强化，而黑色素瘤转移则富含黑色素，在MRI上呈特征性T1高信号。3鉴别要点胃转移瘤需与原发性胃肿瘤鉴别，依据包括病变多发性、粘膜下生长特点、既往恶性肿瘤病史和其他转移灶的存在。确诊往往需要内镜下活检和免疫组化标记。4儿童与特殊人群胃部影像儿童胃部特点儿童胃部影像有其独特性，表现为胃底较小，胃体较短，胃大弯呈水平位，胃窦相对发达。正常胃壁厚度比成人薄，约为2-3mm。儿童胃部疾病谱与成人不同，常见的包括肥厚性幽门狭窄、胃食管反流和先天性畸形。儿童检查应遵循"ALARA"(尽可能低剂量)原则，优先选择无辐射的超声和MRI。对年幼儿童，需使用适当的固定装置和镇静剂，确保检查质量。胃部扩张通常采用自然饮水代替造影剂。老年患者考量老年患者胃部常见退行性改变，如胃壁变薄、胃腔扩大、胃蠕动减弱等。这些生理性改变可能影响影像判读。老年人是胃癌的高发人群，但临床症状常不典型，应警惕任何胃壁异常增厚和结构紊乱。老年患者检查时需考虑肾功能下降，增强剂使用需谨慎评估；吞咽功能减退可能增加吸入风险；心肺功能受限影响检查耐受性。根据患者具体情况选择适合的检查方法和检查预处理，确保安全有效。幽门梗阻的影像诊断X线表现X线钡餐检查是评估幽门梗阻的传统方法。典型表现为胃腔明显扩张，钡剂滞留时间延长(4小时以上)，透视下可见增强的胃蠕动和反蠕动，却无钡剂通过幽门管。严重梗阻时可见胃内液平面。CT表现CT可清晰显示幽门梗阻的部位、范围和原因。表现为胃明显扩张，充满液体和食物残渣，呈分层现象。幽门区可见管腔狭窄或完全闭塞，周围可见肿块、增厚或炎症改变，有助于区分肿瘤性和非肿瘤性梗阻。特殊病例：肥厚性幽门狭窄婴儿肥厚性幽门狭窄是幽门梗阻的特殊类型，主要见于3-6周的男婴。超声是首选检查方法，典型表现为幽门肌明显增厚(>4mm)，长度增加(>16mm)，幽门管狭窄，胃蠕动增强，导致"橄榄征"。胃扭转的影像识别180°旋转角度胃扭转时胃体可围绕其长轴或短轴旋转，完全性扭转超过180°70%器官功能丧失率急性完全性胃扭转若未及时处理，可导致胃壁坏死和穿孔2种主要分型按旋转轴分为器官轴型(垂直轴)和间质轴型(水平轴)胃扭转是一种罕见但危急的腹部急症，多见于老年人和膈疝患者。X线平片可见胃泡异常扩大或位置异常，胃内气液平面紊乱。钡餐检查显示"鸟喙征"，即造影剂在胃的扭转部位呈现尖锐角度的狭窄，无法继续通过。CT是诊断胃扭转的首选方法，能够清晰显示胃的解剖位置异常和血管走行改变。典型表现包括胃的异常旋转，胃窦位于膈顶上方，幽门和十二指肠转向左上方，胃体呈囊状扩张，并见"漩涡征"，即胃系膜血管和周围软组织围绕扭转轴旋转形成漩涡状改变。了解这些特征性表现有助于早期识别这一致命性疾病。胃部疾病的介入治疗影像动脉栓塞治疗胃动脉栓塞是治疗难治性胃出血的有效方法。DSA可明确出血血管，常见为胃左动脉、胃右动脉或胃十二指肠动脉分支。栓塞材料包括明胶海绵、弹簧圈和PVA颗粒。术前CT血管成像有助于了解血管变异和定位出血点。2肿瘤介入治疗经动脉化疗栓塞(TACE)可用于治疗胃癌肝转移。术中DSA显示肿瘤供血动脉，以及典型的"肿瘤染色"。栓塞后即刻复查可见供血动脉闭塞，肿瘤染色消失。术后随访CT或MRI用于评价疗效，表现为肿瘤缩小和坏死区扩大。支架置入术对于恶性胃出口梗阻，可行胃十二指肠支架置入术。X线透视引导下，经口将自膨式金属支架置入狭窄段。支架释放后即刻显影可见支架良好展开，狭窄段恢复通畅。随访造影评估支架通畅性和有无迁移。影像引导下胃部取样术前评估详细评估病变位置、大小、性质和周围结构关系穿刺路径设计选择最短、最安全的穿刺路径，避开重要血管和脏器操作过程在CT或超声实时引导下精确定位并完成穿刺取样术后监测密切观察生命体征和可能的并发症如出血和感染影像引导下胃部病变穿刺活检是获取组织学诊断的重要方法，尤其适用于内镜难以到达或取样的病变。常用的引导方式包括CT、超声和透视。CT引导穿刺具有精确定位优势，适合深部和小病变；超声引导操作简便实时，可避开周围血管；透视引导则适合结合造影剂显示的病变。穿刺针径一般选择18-22G，取决于组织需求和并发症风险。标本获取后应立即进行细胞学涂片和组织学固定，必要时进行分子病理学检测。虽然穿刺活检可能带来出血、感染和肿瘤种植等并发症，但在经验丰富的专业团队操作下，这些风险可控且较低，总体成功率可达90%以上。常见胃部急症的CT表现胃部急症在临床工作中较为常见，CT是首选的检查方法，能快速、全面评估病变性质和严重程度。胃穿孔CT表现为胃壁全层中断、腹腔内游离气体（特别是膈下区域）和腹腔积液；急性胃出血表现为胃腔内高密度液体(>60HU)，严重者可见"活动性出血征象"，即增强后动脉期见造影剂外溢成条状或片状高密度影；胃扭转表现为胃的异常扭曲、解剖标志错位和"漩涡征"。其他急症如胃血管瘤破裂表现为胃壁局部不规则增厚和强化异常，伴胃腔内液体积聚；胃静脉曲张破裂多见于门脉高压患者，表现为胃壁周围迂曲扩张的血管团和胃腔内液体层。在紧急情况下，CT检查应尽量简化操作流程，优先保证患者安全，必要时在复苏同时进行检查。胃部疾病影像的新进展人工智能辅助诊断深度学习算法已应用于胃部影像分析，包括病变检测、良恶性鉴别和TNM分期预测。研究显示AI系统在早期胃癌筛查中灵敏度可达90%以上，优于普通内镜医师。计算机辅助诊断(CAD)不仅提高诊断效率，还减少了观察者间差异。3D重建与虚拟内镜基于CT和MRI数据的三维重建技术能够多角度、立体显示胃部病变，提高对复杂解剖结构的理解。CT虚拟胃镜能无创地模拟内镜观察视角，对于不适合常规内镜检查的患者具有特殊价值。术前3D规划有助于准确评估肿瘤侵犯范围。分子影像研究分子影像技术如PET-MRI和靶向示踪剂正在胃部肿瘤诊断中展现潜力。新型放射性示踪剂如18F-FLT能反映细胞增殖活性，而靶向HER2、VEGF等分子的特异性示踪剂可实现肿瘤分子分型和个体化治疗监测，为精准医疗提供影像学基础。影像与胃癌筛查高危人群识别胃癌筛查应重点关注高危人群，包括年龄>40岁、有胃癌家族史、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、幽门螺杆菌感染史和有特定生活方式(高盐饮食、腌制食品、吸烟)的人群。建立风险评估模型可提高筛查效率。筛查策略设计基于影像学的胃癌筛查策略包括传统钡餐检查、胃镜检查和新兴的CT胃成像技术。日本和韩国等高发国家采用国家层面的筛查项目，主要基于胃镜检查，检出率和生存率明显改善。CT胃成像技术CT胃成像技术(CTC)是一种新型筛查方法，通过口服阴性对比剂和气体扩张胃腔，结合三维重建和虚拟内镜技术，能够检出早期胃壁病变。其优势在于微创、快速和全面评估，但对早期微小病变的敏感性仍低于内镜。综合评估与随访理想的筛查模式应综合多种检查手段，如血清学标志物(如胃蛋白酶原)、影像学检查和必要的活检。筛查后根据结果制定个体化随访计划，高危病变如重度不典型增生需密切随访或干预。影像在胃病治疗评估中的作用术前评估胃部疾病治疗前的影像评估对制定治疗方案至关重要。对于胃癌，CT、MRI和内镜超声可评估肿瘤局部浸润、淋巴结和远处转移情况，确定TNM分期；PET-CT可检测常规检查可能漏诊的转移灶，避免不必要的手术。2术中辅助术中超声和荧光成像可帮助外科医生准确定位病变，评估切缘情况。对于微创手术，术前3D重建影像可提供精确的解剖导航。影像引导下的标记技术有助于定位深部或微小病变。3治疗反应评估影像学是评估胃肿瘤对化疗或放疗反应的主要手段。根据RECIST标准，通过测量肿瘤最大径线变化评估疗效。功能成像如DWI和PET可早期反映治疗反应，ADC值或SUV值的变化常先于形态学变化。术后随访胃癌根治术后定期影像随访有助于早期发现复发和转移。常规CT检查可发现局部复发、淋巴结转移和远处器官转移。吻合口复发表现为局部壁增厚和不规则狭窄；腹膜转移表现为腹水和腹膜结节。误诊与漏诊实例分析常见误诊类型胃部疾病影像诊断中的误诊主要包括：早期胃癌误诊为慢性胃炎，尤其是IIb和IIc型；胃淋巴瘤误诊为胃癌，由于两者影像表现重叠；良性胃溃疡误诊为恶性溃疡，或反之；胃间质瘤与胃平滑肌瘤的鉴别困难。漏诊常发生于胃小弯侧、胃底和胃食管交界处等"盲区"；胃充盈不足时小的黏膜病变易被忽视；技术因素如扫描参数不当和图像质量不佳也会导致漏诊。典型病例分析案例一：患者，男，45岁，钡餐检查诊断为"慢性浅表性胃炎"，6个月后内镜发现胃窦小弯侧早期胃癌。回顾钡餐图像，可见局部粘膜