《血液透析操作》课件

血液透析操作课件欢迎学习血液透析操作课程。本课程将全面介绍血液透析的基本原理、设备操作、并发症处理以及患者护理等内容。作为肾脏替代治疗的重要手段，掌握规范的血液透析操作技能对于保障患者安全和提高治疗效果至关重要。本课程融合了理论知识与实践操作，旨在帮助医护人员提升专业能力，应对临床工作中的各类挑战。无论您是新手还是有经验的医护人员，相信本课程都将为您提供有价值的指导和参考。课程简介适用对象本课程主要面向实习医生、专科医生、护士及其他相关医疗专业人员，特别适合初次接触血液透析技术的医护人员和需要复习提高的有经验人员。课程目标通过系统学习，使学员掌握血液透析的理论基础、操作技能、并发症处理及患者管理，能够独立完成血液透析全过程操作，并应对常见问题。主要内容课程涵盖血液透析基本原理、设备使用、操作流程、并发症处理、患者护理、质量管理等多个方面，理论与实践相结合，注重临床实际应用。血液透析概述定义与发展历史血液透析是一种通过体外循环系统，利用半透膜的选择性通透原理，清除体内代谢废物、毒性物质，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的血液净化技术。1913年，Abel等人首次提出血液透析概念；1943年，WillemKolff制造了第一台实用的血液透析机；1960年代，使用硅胶导管作为血管通路标志着临床血透进入成熟阶段。如今，血液透析已成为终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方法之一。血透与腹透对比血液透析与腹膜透析是两种主要的透析方式。血透需要专业设备和人员操作，每周进行2-3次，每次4-5小时，清除效率高；腹透利用腹膜作为半透膜，可在家中自行操作，持续进行，对心血管系统影响较小。选择何种透析方式需根据患者的生理状况、生活方式、自理能力以及医疗条件等因素综合考虑。血透更适合需要高效率清除毒素的患者，而腹透则更适合心血管不稳定或追求生活自主性的患者。适应症与禁忌症主要适应症急性肾损伤合并严重水电解质紊乱和毒物蓄积终末期肾病（GFR<15ml/min）合并尿毒症症状难治性心力衰竭伴严重液体潴留严重药物或毒物中毒需要紧急清除严重电解质紊乱（如高钾血症）严重酸中毒（pH<7.1）常见禁忌症解释极度血流动力学不稳定：低血压可能因透析进一步加重严重出血倾向：抗凝剂使用可能加重出血风险危及生命的严重心律失常：透析过程中电解质波动可能加重缺乏有效血管通路：无法建立体外循环系统严重凝血功能障碍：增加透析过程中出血风险血液透析原理半透膜交换机制血液透析使用半透膜（透析器）作为屏障，分离血液和透析液。该膜具有选择性通透性，允许小分子物质通过但阻止大分子物质和血细胞穿过。尿素、肌酐等小分子毒素可以透过半透膜，而血浆蛋白和血细胞则被保留在血液中。弥散作用弥散是指溶质从浓度高的区域向浓度低的区域移动的过程。在透析过程中，血液中高浓度的尿素、肌酐等废物通过半透膜弥散到浓度较低的透析液中。弥散效率与浓度梯度、膜面积、膜厚度及溶质分子大小有关。超滤作用超滤是指在静水压或负压作用下，水分子通过半透膜从血液中移除的过程。透析器两侧的压力差（跨膜压）驱动水分子穿过膜，实现体内多余水分的清除。通过调节超滤率可控制患者体内水分的去除量。对流作用对流是指溶质随水流一起穿过半透膜的现象。在超滤过程中，一些小分子溶质会随水分一起被带走，增强了清除效率。这种机制在血液滤过和血液透析滤过中尤为重要。透析器类型中空纤维透析器中空纤维透析器是最常用的透析器类型，由数千根中空纤维组成。每根纤维是一个微小的毛细管，内径约200μm，壁厚约20-40μm。血液在纤维内腔流动，透析液在纤维外腔流动，两者通过纤维壁（半透膜）进行物质交换。中空纤维透析器的优点在于提供了大量的膜面积（通常为1.0-2.5m²），同时保持较小的血液容量（80-120ml），提高了透析效率并减少了体外循环血量。分类与选择根据膜材料可分为纤维素膜透析器（生物相容性较差）和合成膜透析器（聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯等，生物相容性好）。根据膜孔径可分为低通量透析器和高通量透析器，后者具有更大的孔径，可清除更多中分子量毒素。透析器选择应考虑患者体表面积、残余肾功能、营养状态、高磷血症程度以及心血管状况等因素，个体化选择最适合的透析器类型和规格。一次性与重复使用透析器可以是一次性使用或经适当处理后重复使用。重复使用需严格遵循消毒清洗规程，必须保证效能和安全性。再处理方法包括甲醛、过氧乙酸或热消毒等。重复使用可以降低成本，但会增加生物不相容反应风险，并可能降低透析效能。目前大多数医疗机构采用一次性使用透析器，以保证治疗效果和患者安全。血透仪器设备组成血泵系统血泵是透析机的核心部件，通常为蠕动泵，负责驱动体外循环血液流动。血泵流量（Qb）一般设定在200-300ml/min，可根据患者血管通路状况调整。透析液系统负责配制、输送、加热透析液，包括透析液泵、加热器、比例混合装置等。透析液流量（Qd）通常设定为500ml/min，温度控制在36-38℃。超滤控制系统通过精确控制透析液压力和容量，实现预设超滤量。现代透析机采用容量控制超滤技术，超滤精度可达±50ml。监测报警系统监测血液和透析液系统中的压力、温度、气泡、漏血等参数，当参数超出安全范围时自动报警并采取保护措施，如停止血泵、关闭静脉壶夹。控制显示系统通过触摸屏或按键设置各项参数，显示监测数据，记录治疗过程。现代透析机多配备智能化界面，操作直观便捷。透析液介绍成分标准浓度生理作用调整原则钠（Na⁺）135-145mmol/L维持渗透压和细胞外液容量高钠可预防透析低血压，低钠利于水分清除钾（K⁺）2.0-4.0mmol/L影响神经肌肉功能根据患者血钾水平调整，高血钾选低钾透析液钙（Ca²⁺）1.25-1.75mmol/L骨代谢，神经肌肉兴奋性考虑患者PTH水平和心血管状况碳酸氢根（HCO₃⁻）30-38mmol/L纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒明显时可适当增加葡萄糖0-11.1mmol/L预防低血糖，提供能量糖尿病患者需个体化调整透析液的配制通常采用中心供应系统或单机配制方式。中心供应系统将浓缩液与经过处理的水按比例混合后供应到各个透析机；单机配制则由透析机自身完成混合过程。无论采用哪种方式，透析液的离子浓度、温度和pH值都必须严格控制在生理范围内，以确保治疗安全有效。透析用水要求超纯透析水用于在线制备置换液，细菌<0.1CFU/ml，内毒素<0.03EU/ml标准透析水细菌<100CFU/ml，内毒素<0.25EU/ml软化水去除钙镁离子防止结垢预处理水去除悬浮物、氯和重金属自来水基础水源透析用水处理系统通常包括预处理（砂滤器、活性炭滤器、软化器）、反渗透系统和超纯化处理等环节。反渗透装置是核心部件，利用半透膜在压力驱动下只允许水分子通过而阻止溶质通过的原理，去除水中99%以上的溶质、细菌和内毒素。水质监测必须定期进行，包括化学污染物检测（每年）、微生物检测（每月）和内毒素检测（每月）。不合格水质可导致透析相关并发症，如微炎症状态、贫血加重、营养不良等。血管通路概述临时血管通路适用于紧急透析或短期使用（<3周）股静脉置管：技术简单，感染风险高颈内静脉置管：舒适度好，可用1-3个月锁骨下静脉置管：狭窄风险高，尽量避免长期血管通路适用于需要长期透析治疗的患者自体动静脉内瘘：首选方式，寿命长，并发症少人工血管内瘘：血管条件差时选择，穿刺相对容易长期中心静脉导管：有隧道和涤纶套，感染风险相对较低选择依据血管通路选择应考虑多种因素预期使用时间：短期选临时通路，长期选永久通路血管条件：血管质量好选自体内瘘，差则考虑人工血管凝血功能：出血风险高者慎选人工血管心功能：严重心衰患者谨慎建立高流量通路静脉留置针应用评估血管状况选择直径大于3mm的静脉，避开关节区和瘢痕区穿刺操作严格消毒，30-45°角穿刺，见回血后降低角度推进连接管路固定留置针，连接动静脉管路，确保无气泡维护管理透析结束后拔除，加压止血5-10分钟临时血管通路主要用于急诊透析或永久通路尚未成熟的患者。除静脉留置针外，还有深静脉临时导管。静脉留置针通常选择16-17G规格，穿刺前应评估血管状况，选择直径、长度适合的血管。穿刺操作需严格无菌，避免气栓和血管损伤。静脉留置针的优点是操作简便、建立快速，缺点是流量有限（通常<200ml/min）、容易脱位或血管痉挛，不适合长期使用。每次透析后必须拔除，不可长期留置，以减少感染风险。动静脉内瘘制作过程手术将动脉与静脉直接吻合，常见类型有桡动脉-头静脉（腕部）和肱动脉-头静脉（肘部）内瘘。优先选择非利手前臂远端，便于患者自理。成熟时间内瘘建立后需等待4-6周成熟，期间需观察内瘘血流和发育情况。成熟的标志是静脉管径≥0.6cm，血流量≥600ml/min，皮肤表面距离≤0.6cm。日常评估每日触诊震颤、听诊杂音，观察有无红肿、渗血。震颤减弱或消失提示存在血栓；过强的震颤可能提示高流量，需警惕心力衰竭。并发症处理常见并发症包括狭窄、血栓形成、感染、动脉瘤形成和窃血综合征。发现问题及时就诊，可采用球囊扩张、取栓或外科修复。动静脉人工血管2周可使用时间人工血管内瘘植入后通常2周左右即可使用，比自体内瘘成熟时间短3年平均使用寿命正常维护下人工血管平均使用寿命为3-5年，低于自体内瘘30%一年通畅率人工血管一年通畅率约60-70%，低于自体内瘘的80-90%人工血管内瘘是将人工血管材料（通常为膨体聚四氟乙烯，ePTFE）植入体内，连接动脉和静脉。适用于自身血管条件差、多次内瘘失败或高龄糖尿病患者。人工血管可呈直线型、U型或环形，常见的位置有前臂、上臂和大腿。人工血管穿刺时应采用轮转穿刺法，避免反复穿刺同一部位导致假性动脉瘤形成。每次穿刺应保持动静脉穿刺点间距至少5cm。穿刺角度应为45°，针尖朝向血流方向。拔针后需加压止血15分钟以上，比自体内瘘需要更长的止血时间。深静脉导管置管部位首选右侧颈内静脉，其次为左侧颈内静脉和股静脉。应避免锁骨下静脉置管，以减少中心静脉狭窄风险。导管尖端理想位置是上腔静脉与右心房交界处。使用寿命临时导管通常使用2-3周；长期隧道式导管可使用数月至数年。隧道式导管具有涤纶套（cuff），能促进皮下组织生长，固定导管并阻止细菌移行，降低感染风险。感染防控导管相关感染是最常见的严重并发症。预防措施包括置管时最大屏障预防、透析操作严格无菌技术、使用抗菌肝素锁、定期更换敷料等。若出现发热、导管出口红肿等感染征象，应立即评估并给予抗生素治疗。导管流量问题是另一常见并发症。当血流量不足时，应检查导管是否扭曲、患者体位是否适当、有无血栓形成。对于血栓导致的功能不良，可使用尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗。预防性措施包括每次透析后使用肝素或枸橼酸盐封管。透析前准备患者评估测量生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温评估体重：与干体重比较，计算超滤量评估水肿状态：下肢、眼睑、骶尾部等部位询问症状变化：胸闷、气促、恶心、头晕等评估血管通路：有无感染、狭窄或血栓征象复查实验室指标：血常规、电解质、凝血功能设备准备透析机功能测试：自测程序完成且正常透析器准备：选择合适规格，预冲洗管路准备：连接并排气，确保无折叠透析液配置：调整钠、钾、钙、碳酸氢根浓度抗凝剂准备：肝素或低分子肝素，计算剂量急救设备：除颤仪、氧气、气管插管设备物品准备穿刺用品：碘伏、酒精、穿刺针、纱布固定材料：胶布、绷带、创可贴输液装置：注射器、输液器、生理盐水消毒物品：手套、口罩、帽子、手消毒液记录表单：透析记录单、医嘱单、护理单应急药品：肾上腺素、阿托品、钙剂等患者知情告知与签署知情同意是保障患者权益和医疗安全的重要环节。在首次透析前，医生应向患者及家属详细解释治疗的目的、方法、风险和预期效果。告知内容必须使用患者能理解的语言，避免过多专业术语，并给予患者充分的时间提问和考虑。告知签署应遵循三项原则：充分性（信息完整）、理解性（患者理解）和自愿性（无强制）。特殊情况如意识不清患者，可由法定代理人签署。签署完成的知情同意书应妥善保存在病历中。定期透析患者也应在治疗方案有重大调整时重新签署知情同意。透析仪器消毒与复核化学消毒使用柠檬酸、过氧乙酸或次氯酸钠等化学消毒剂进行消毒。消毒剂浓度、接触时间和冲洗方法必须按照厂商要求执行。化学消毒通常每日进行一次。热消毒部分现代透析机配备热消毒功能，通过85-90℃的热水循环系统实现消毒。热消毒环保无残留，但要确保机器所有部件耐热性良好。每日透析结束后执行。功能检测透析前必须完成机器自检程序，确认血泵、超滤控制、监测报警系统工作正常。检查管路是否完整，透析器是否完成预冲洗，液体管路是否连接正确。记录确认每次消毒和功能检测必须有完整记录，包括日期、时间、操作人员、消毒方法和检测结果。设备故障必须立即报告维修，不得使用有安全隐患的设备。连接血管通路穿刺前准备严格手卫生，戴无菌手套。使用70%酒精或2%碘伏消毒穿刺部位，由内向外螺旋式消毒，直径约10cm。消毒后应晾干或用无菌纱布轻轻擦干，不可用嘴吹干，以免污染。准备穿刺针（通常为16G或17G），检查针尖完整性。根据内瘘走向确定穿刺点，内瘘应成熟4-6周后方可穿刺，确认有良好的震颤和杂音。穿刺技术动脉侧穿刺应逆血流方向（靠近动脉端），静脉侧穿刺应顺血流方向（靠近静脉端），两穿刺点距离应大于5cm。穿刺角度为20-35°，针眼向上，穿透皮肤后降低角度沿血管走向推进。穿刺成功后见回血，固定穿刺针，连接动静脉管路，用无菌敷料覆盖针眼，胶布固定管路。始终保持无菌操作，避免污染针头和管路接口。特殊情况处理穿刺困难时，可采用加压松开法扩张血管，或用肱动脉近端加压增加远端血管扩张度。若穿刺失败，拔出针头，立即按压穿刺点3-5分钟至完全止血，更换穿刺点再试。对于中心静脉导管，应先检查管路通畅性，确认无扭曲或血栓。打开肝素帽前先消毒接口，抽出封管液后再连接透析管路。整个过程必须维持严格无菌操作。建立体外循环预冲洗透析器使用0.9%生理盐水冲洗透析器和血液管路，排除空气，通常需要500-1000ml。冲洗过程中应检查管路连接处有无渗漏，透析器有无破损。连接血管通路动脉端先连接，确认管路无气泡后再连接静脉端。对于中心静脉导管，先抽出封管液，再分别连接动静脉腔。连接过程中避免空气进入系统。启动血泵初始血泵速度设置为50-100ml/min，确认血液顺利流入体外循环系统，无异常后逐渐增加至设定值（通常150-300ml/min）。观察动静脉压力是否在正常范围。给予抗凝剂按医嘱给予肝素或低分子肝素。普通肝素通常先给予负荷量（25-50IU/kg），然后持续注入或间歇追加；低分子肝素一般在透析开始时一次性静脉注射。稳定循环调整血流量至目标值，确认各项参数正常，包括动静脉压力、跨膜压、透析液流量和温度等。动脉压通常为-50~-150mmHg，静脉压为50~150mmHg。抗凝治疗简介普通肝素最常用的抗凝药物，经济实用。通常初始剂量为25-50IU/kg，维持量10-15IU/kg/h或每小时25-50%的初始剂量。优点是价格低、效果可靠、可被鱼精蛋白拮抗；缺点是可能导致肝素诱导的血小板减少症（HIT）和长期使用可能引起骨质疏松。剂量调整应根据全血活化凝血时间（ACT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），目标为基础值的1.5-2.5倍。对于出血风险高的患者，可采用区域肝素化技术，即仅在体外循环中使用肝素，并在血液回输前加入鱼精蛋白中和。低分子肝素由普通肝素降解而来，分子量约5000道尔顿。通常在透析开始时一次性静脉注射，剂量约为0.5-1mg/kg。优点是半衰期长、生物利用度高、出血风险低、HIT发生率低；缺点是价格较高，肾功能不全患者可能蓄积，缺乏特效拮抗剂。适用于出血风险较高、血小板减少或有肝素过敏史的患者。低分子肝素的抗凝效果监测通常采用抗Xa活性检测，但在常规透析中不必每次监测。需注意的是，与普通肝素不同，低分子肝素不能被透析器清除，停用后效果消失较慢。无肝素透析适用于活动性出血、近期大手术或严重凝血功能障碍的患者。常用方法包括：①生理盐水冲洗法：每15-30分钟以100-200ml生理盐水冲洗透析器和管路；②预稀释法：在动脉管路加入少量生理盐水稀释血液；③枸橼酸抗凝：局部使用枸橼酸盐螯合钙离子达到抗凝目的。无肝素透析需密切观察体外循环系统，注意透析器和管路有无凝血迹象。血流速度应维持在200-250ml/min以上，避免血液在管路中停滞。透析器选择应优先考虑生物相容性好的合成膜透析器，以减少凝血风险。透析运行参数设定参数名称标准设置范围调整依据注意事项超滤量(UFR)0.5-1.0L/h根据患者体重增长量和耐受性不宜超过体重的5%，高龄患者应更保守血流量(Qb)200-300ml/min根据血管通路情况和患者耐受性过低影响清除效率，过高可能导致通路并发症透析液流量(Qd)500ml/min通常为血流量的1.5-2倍高效率透析可增至700-800ml/min透析液温度35.5-37.0℃根据患者体温和血压情况低温透析(35.5℃)有助于预防透析低血压钠浓度135-145mmol/L根据患者血钠水平和血压稳定性可采用钠递减模式，初始高钠逐渐降低钾浓度2.0-4.0mmol/L根据患者血钾水平高血钾选低钾(2.0mmol/L)，心律失常风险高者选高钾钙浓度1.25-1.75mmol/L根据患者PTH水平和钙磷代谢状况高PTH选高钙，骨质疏松选高钙，高钙血症选低钙碳酸氢根32-38mmol/L根据患者酸碱状况酸中毒明显者可适当增加，过高可能导致碱中毒常见异常设置高血钾患者对于高血钾（>6.0mmol/L）患者，应选用低钾透析液（2.0mmol/L），增加血流量（250-300ml/min）和透析液流量（600-800ml/min），确保充分的钾清除。应避免使用β受体阻滞剂等可能加重高钾的药物。透析过程中需密切监测心电图变化，警惕心律失常。透析开始1-2小时后复查血钾，必要时给予50%葡萄糖+胰岛素或碳酸氢钠静脉注射。老年患者老年患者血管顺应性差，心脏储备功能下降，透析中低血压风险高。应采用温和透析策略：①降低超滤率（<0.5L/h）②降低透析液温度（35.5℃）③使用高钠透析液或钠递减模式④控制血流量在200-250ml/min⑤考虑延长透析时间或增加透析频次，分散超滤负担。特别注意，老年患者更容易出现透析失衡综合征，应密切观察神经系统症状。糖尿病患者糖尿病患者透析中低血糖风险增加，应使用含葡萄糖（5.5-11.1mmol/L）的透析液。透析前应评估血糖水平，胰岛素使用剂量可能需要调整（通常减少30-50%）。饮食指导上需强调控制磷摄入同时保证足够热量。血管通路处理更需谨慎，由于愈合能力差，止血时间可能需要延长，并注意预防感染。自主神经病变患者更易发生透析低血压，可考虑连续超滤预防策略。肝功能不全患者透析时，抗凝剂剂量应减少（普通肝素减至常规剂量的50-75%），警惕出血风险。严重心功能不全患者应采用小剂量多频次透析模式，严格限制超滤速率，可考虑序贯超滤技术先去水再进行溶质清除。低蛋白血症患者透析中药物不良反应风险增加，抗生素等药物可能需要额外剂量补充。启动透析操作流程最终检查确认患者信息、医嘱和透析处方，核对透析器型号和透析液组成。检查透析机自检通过，各项设置符合医嘱要求，血管通路状态良好，穿刺固定牢靠。透析器预冲洗完成，管路无气泡，连接牢固无渗漏。启动顺序先启动透析液循环系统，确认透析液温度、电导度达标。检查并确认超滤控制系统设置正确。以低速（50-100ml/min）启动血泵，观察血液进入体外循环是否顺畅，压力是否正常。逐渐增加血泵速度至目标值，通常为3-5分钟内逐步增加。给予抗凝剂按医嘱给予抗凝药物，普通肝素通常先给负荷量，再持续泵入或间断追加；低分子肝素一般在开始时一次性给予。记录抗凝剂种类、剂量和给药时间。特殊情况（如高出血风险）应考虑无肝素透析或区域肝素化方案。记录与监测记录透析开始时间、初始参数设置和患者状况。测量并记录基础生命体征（血压、心率、呼吸、体温）。观察患者有无不适反应，尤其关注首次透析患者的过敏反应。检查血管通路穿刺部位有无渗血、肿胀，动静脉压力是否在正常范围。透析期间的监测生命体征监测每小时至少监测一次血压和心率，透析开始后30分钟、超滤量达到50%时及透析结束前应加测。高危患者（如老年、心功能不全、首次透析）可增加监测频率至30分钟一次。如血压下降>20mmHg或出现症状性低血压（头晕、恶心、冷汗等），应立即干预。出入量监测定期检查已完成的超滤量，对比计划超滤目标进行评估。大容量超滤（>5%干体重）应特别警惕血容量不足。观察患者水肿消退情况，评估是否需要调整超滤量。监测患者透析中摄入的液体量（包括口服和静脉输入），必要时计入总平衡。报警处理动脉压过低（<-200mmHg）可能提示血管通路问题或血流量过高，应检查穿刺针位置，调整体位或降低血流量。静脉压过高（>250mmHg）提示静脉回流受阻或血液凝固，应检查管路有无扭曲、静脉针位置是否适当。气泡报警提示有空气进入系统，必须立即处理防止气栓。临床症状观察透析过程中应关注患者的主观感受和客观表现，包括意识状态、面色、呼吸状况、不适症状（头痛、恶心、肌肉痉挛等）。对首次透析患者应特别关注透析失衡综合征表现（头痛、恶心、易激惹、抽搐等）。对于有肝素使用史的患者，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。血液回输回输前准备准备300-500ml生理盐水（0.9%氯化钠注射液）用于回输血液。告知患者即将结束透析并回输血液。测量患者血压，确保血流动力学稳定，不宜在低血压状态下回输。如使用连续肝素抗凝，应提前15-30分钟停止肝素泵。检查生理盐水输液装置是否连接完好，管路是否通畅。准备必要的止血材料（无菌纱布、压迫绷带等）。检查透析机超滤控制系统，确认已达到预设超滤量。回输操作流程关闭超滤功能，停止血泵。夹闭动脉管路，断开与穿刺针的连接，连接生理盐水。打开生理盐水管路，启动血泵（速度约150-200ml/min），将管路和透析器中的血液回输至患者体内。观察静脉壶中血液逐渐被生理盐水替代，直至回输线内无明显血液。静脉压应保持在正常范围内（50-150mmHg），如压力异常应立即检查管路有无问题。整个回输过程应平稳进行，避免气泡进入。回输完成后，停止血泵，夹闭静脉管路，准备拔除穿刺针。并发症预防回输过程中应注意预防空气栓塞，密切观察静脉壶有无气泡，避免生理盐水用尽导致空气进入管路。对于心功能不全患者，回输速度应放慢，防止急性容量负荷过重。注意保暖措施，生理盐水温度过低可能引起患者不适。对于有出血倾向的患者，回输后应延长加压止血时间。有感染风险的患者，回输和拔针过程应格外注意无菌操作。记录回输结束时间、患者状态和生理盐水使用量，做好透析记录。拆除通路与止血拔除穿刺针是透析结束的重要环节，不当操作可能导致出血、血肿、假性动脉瘤等并发症。拔针前，先测量患者生命体征，确保血流动力学稳定。准备无菌纱布和压迫材料，戴好手套做好个人防护。拔针时，应先拔静脉针后拔动脉针，拔针动作应平稳迅速，针尖与穿刺时角度一致。拔出后立即在穿刺点上方（非正上方）进行指压止血，压力适中，不应完全阻断内瘘血流。通常需压迫10-15分钟，老年、糖尿病或抗凝剂量大的患者可能需要更长时间。止血完成后，用弹性绷带固定压迫敷料，保持6-8小时，避免当日提重物或剧烈活动。中心静脉导管拆除需注意无菌操作，拔出后及时用肝素盐水封管，并用无菌敷料覆盖出口处。术后患者管理观察期管理透析结束后患者应在观察区休息30分钟，监测生命体征和一般状况。特别关注有无迟发性低血压、晕厥、出血等并发症。检查穿刺点有无渗血或血肿形成。观察期结束后，评估患者是否可以安全离开。水分管理指导患者合理控制液体摄入，通常每日限制在基础尿量+500ml。教育患者识别水肿体征，如眼睑浮肿、足踝水肿等。告知患者透析间期体重增长不宜超过干体重的5%，否则可能增加心血管负担和透析中低血压风险。饮食建议推荐高优质蛋白（1.0-1.2g/kg/d）、低磷（800-1000mg/d）、适量钾（2000-3000mg/d）的饮食结构。限制钠摄入（2-3g/d），减轻口渴感和水钠潴留。对于低蛋白血症患者，可考虑补充血液透析专用营养素。药物调整告知患者透析后服用的常规药物，包括降磷药（磷结合剂应与餐同服）、活性维生素D、降压药等。透析当日降压药可能需要减量或暂停，避免透析后低血压。提醒患者避免使用肾毒性药物和某些被透析清除的药物。并发症预警教育患者识别需紧急就医的危险信号，如高钾表现（肌无力、心悸）、体液过多（呼吸困难、显著水肿）、严重感染征象（发热、穿刺部位红肿）。为患者提供24小时紧急联系电话，确保紧急情况下及时处理。透前、透中、透后护理透析前护理患者入室后测量体重和生命体征，计算超滤量。评估血管通路状况，有无感染、狭窄或血栓形成迹象。查阅近期实验室检查结果，特别关注血红蛋白、电解质和凝血功能。询问透析间期症状和用药情况。准备透析器材和透析液，设置透析参数。2透析中护理定期监测生命体征，特别是血压和心率。观察患者有无不适症状，如头晕、恶心、肌肉痉挛等。检查穿刺部位有无渗血、肿胀。监测透析机参数，包括血流量、透析液流量、跨膜压、超滤量等。处理报警信息，确保透析安全进行。定时巡查患者，关注特殊患者的个体需求。透析后护理回输血液，拔除穿刺针，加压止血。测量透析后体重，核对实际超滤量。观察患者30分钟，监测生命体征和一般状况。评估透析充分性，记录Kt/V或URR指标。回顾透析过程中的特殊情况，调整下次透析计划。提供饮食、用药和生活方式指导。安排下次透析时间，必要时安排复查。全程护理应体现连续性和个体化原则。透析前重点是准备工作和风险评估；透析中强调监测和并发症预防；透析后则侧重效果评价和健康教育。对于新入透析患者，首次透析需更频繁监测，并做好心理支持。对于高龄、合并严重疾病或首次透析的患者，全程护理标准应更严格，监测频率更高。干体重调整干体重定义干体重是指患者体内无多余液体时的体重，临床表现为血压正常、无水肿、无心衰症状的最低耐受体重。准确评估干体重是合理设定超滤量的基础，直接影响透析效果和患者生活质量。评估方法综合评估包括：①临床表现评估：水肿、颈静脉充盈、肺部啰音等；②血压趋势分析：透析后及透析间期血压变化；③辅助检查：胸片、超声评估腔静脉直径、生物电阻抗分析（BIA）；④透析中症状：频繁低血压提示可能低估干体重。调整策略干体重调整应循序渐进，通常每次变化不超过0.5kg。增加干体重的指征：频繁透析低血压、无水肿但持续低血压、营养状态改善；减少干体重的指征：持续性高血压、明显水肿、心衰症状。对于特殊人群（老年、心功能不全），干体重调整更需谨慎。定期再评估干体重不是静态固定值，需要根据患者状况动态调整：①定期评估（至少每月一次）；②当患者营养状态、心功能发生变化时；③季节变化时（夏季出汗增加）；④长期卧床后（肌肉萎缩）。调整后密切观察患者反应，必要时进一步修正。干体重相关并发症透析低血压原因：超滤速率过快、干体重估计过低、自主神经功能障碍症状：头晕、恶心、冷汗、视物模糊、甚至意识丧失处理：①特伦德伦伯格位（抬高下肢）②减慢或暂停超滤③静脉输注生理盐水(100-200ml)④必要时给予白蛋白或血管活性药物预防：分析原因调整干体重、采用钠递减模式、控制超滤速率、低温透析透析顽固性高血压原因：干体重估计过高、血管通路血流量大、肾动脉狭窄表现：透析间期持续高血压、水钠潴留明显处理：①逐步下调干体重②优化降压药物方案③排除继发性高血压原因注意事项：每次干体重调整不宜超过0.5kg，避免过快减重导致低血压超滤不耐受定义：患者无法耐受正常超滤速率，但体内仍有多余液体危险因素：老年、心功能不全、自主神经功能障碍、低白蛋白血症管理：①延长透析时间②增加透析频次③序贯超滤（先单纯超滤后透析）改进策略：密切监测血容量变化，采用生物电阻抗技术指导个体化超滤干体重评估失误可能导致严重后果。低估干体重会引起反复透析低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐，长期可导致心肌缺血、脑缺血，降低残余肾功能。高估干体重则会导致容量负荷过重、高血压、左心室肥厚，增加心力衰竭和心血管事件风险。准确评估干体重需要临床经验和综合判断，应结合各种客观指标，定期重新评估。血液透析常见并发症低血压肌肉痉挛恶心呕吐头痛胸痛/背痛瘙痒发热/寒战其他透析低血压是最常见的并发症，主要由超滤过快、干体重设定过低或自主神经功能障碍引起。临床表现为头晕、恶心、冷汗，严重时可出现意识丧失。处理原则包括降低或暂停超滤率、特伦德伦伯格体位、静脉补充生理盐水或白蛋白，必要时使用升压药物。预防措施包括准确评估干体重、控制超滤速率、采用低温透析和钠递减模式。肌肉痉挛多发生在透析后期，常见于小腿和足部，与超滤过快、低钠透析液和低钙血症相关。处理方法包括局部按摩、热敷，必要时静脉补充生理盐水或10%氯化钠溶液。恶心呕吐可能由低血压、透析失衡综合征或高尿素血症引起，除对症处理外，还应查找并解决根本原因。透析中头痛多与透析失衡有关，可适当降低血流量和超滤速率，必要时给予止痛药。气体栓塞的处理立即识别患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、紫绀、意识改变或抽搐，同时观察到血路中有大量气泡2紧急停机立即夹闭静脉管路，停止血泵，防止更多空气进入患者体内体位处理使患者左侧卧位并头低脚高（特伦德伦伯格位），使气泡滞留在右心而不进入肺循环紧急救治给予100%氧气，建立静脉通路，必要时心肺复苏，密切监测生命体征气体栓塞是血液透析中罕见但危及生命的并发症，主要发生原因包括：透析器或管路接头松动导致空气吸入；回血操作不当使空气进入静脉；中心静脉导管断开或操作不当；透析机气泡探测器失效等。当大量空气进入循环系统后，会阻塞右心室流出道和肺动脉，导致右心衰竭和循环崩溃。预防气体栓塞的关键措施包括：定期检查透析机气泡探测器功能；确保所有接头紧密连接；静脉壶液面高度维持在安全线以上；回血时严格监控防止生理盐水用尽；中心静脉导管操作时让患者屏气或做瓦尔萨尔瓦动作。如怀疑发生气体栓塞，应立即按照上述步骤处理，并尽快联系高压氧治疗，同时安排胸部CT或超声确认诊断。过敏反应A型反应（热原反应）常见症状：透析开始30分钟内出现发热、寒战、头痛主要原因：透析液污染（内毒素、细菌）、透析器消毒不彻底处理方法：测量体温，给予退热药，降低血流量，必要时更换透析器和管路B型反应（膜不相容反应）常见症状：透析开始数分钟内出现胸闷、气促、背痛主要原因：透析膜材料（特别是非合成膜）激活补体系统处理方法：降低血流量，给予氧气，必要时更换为生物相容性好的合成膜透析器C型反应（过敏性反应）常见症状：透析开始数分钟内出现荨麻疹、血管性水肿、气道痉挛、低血压、甚至过敏性休克主要原因：环氧乙烷残留、肝素过敏、透析膜材料过敏处理方法：立即停止透析，肾上腺素、氢化可的松、抗组胺药，气道管理，循环支持透析相关过敏反应的急救药物准备：肾上腺素（1:1000溶液，1mg/ml）、氢化可的松（100mg/支）、苯海拉明（20mg/支）、沙丁胺醇气雾剂、氧气设备。重度过敏反应时，第一时间给予肾上腺素1:1000溶液0.3-0.5ml肌肉注射，可每5-15分钟重复一次，同时建立静脉通路并补充液体。对于有过敏史的患者，应采取预防措施：①选择合成膜透析器代替纤维素膜；②透析器使用前充分冲洗，减少消毒剂和环氧乙烷残留；③考虑使用无肝素透析或替代抗凝方案；④特殊患者可考虑透析前预防性使用抗组胺药和糖皮质激素。发生过敏反应后，应详细记录症状、处理过程和疑似过敏原，以指导后续透析方案调整。失血及凝血异常穿刺点出血常见于穿刺技术不当、止血不彻底或凝血功能异常的患者。血液可从穿刺点渗出或形成皮下血肿。处理方法包括局部加压止血（通常需15-30分钟），严重者可考虑缝合。预防措施包括提高穿刺技术、合理使用抗凝剂、动静脉内瘘避免穿刺同一点位。体外循环凝血表现为管路或透析器内可见血栓，血液颜色加深，静脉压升高或流量下降。主要原因包括抗凝不足、血流速度过慢、静脉针位置不当。轻度凝血可增加肝素剂量并提高血流速率；严重凝血需更换管路和透析器，评估患者凝血功能，调整抗凝方案。透析器破膜漏血透析器膜破裂导致血液漏入透析液中，由漏血探测器检测并报警。发生漏血时应立即停止透析，更换透析器和管路。患者可能出现失血性贫血，严重者需输血治疗。定期检查透析器完整性、避免跨膜压过高是预防措施。风险监控与应急预案是预防严重失血的关键。每个透析中心应建立失血应急预案，包括应急药品、设备准备和人员培训。对于高危患者（如凝血功能异常、多次透析器凝血史），应考虑调整抗凝方案、增加监测频率或采用连续测量血容量的技术。大量失血时，应立即评估失血量，补充液体，必要时输注血制品，监测血红蛋白和生命体征变化。电解质紊乱电解质异常常见表现原因分析调整方法高钾血症肌无力、心律失常、心电图T波高尖饮食控制不佳、药物影响、大量组织分解低钾透析液(2.0mmol/L)、增加血流量、必要时紧急处理（葡萄糖+胰岛素）低钾血症乏力、心律失常、肠麻痹长时间透析、低钾透析液、营养不良增加透析液钾浓度(3.0-4.0mmol/L)、补充口服钾剂高钙血症恶心、便秘、意识障碍过量维生素D、钙剂或含钙磷结合剂低钙透析液(1.25mmol/L)、减少钙制剂、调整维生素D低钙血症手足抽搐、口周麻木、QT间期延长低钙透析液、甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏高钙透析液(1.75mmol/L)、补充钙剂和活性维生素D低镁血症神经肌肉兴奋性增高、心律失常长期使用质子泵抑制剂、营养不良增加透析液镁浓度、口服镁剂高磷血症瘙痒、骨痛、异位钙化饮食磷摄入过多、磷结合剂不足控制饮食磷摄入、餐中服用磷结合剂、延长或增加透析频次透析患者电解质平衡受多种因素影响，包括透析液成分、透析时间、残余肾功能、饮食摄入和药物治疗等。透析前常规监测电解质水平，尤其是钾、钙、磷等，根据检测结果个体化调整透析方案。急性电解质紊乱可引起严重后果，如高钾血症导致致命性心律失常，应熟悉紧急处理流程。透析相关感染防控手卫生透析室感染控制的基础，包括五个时刻：接触患者前、无菌操作前、体液暴露风险后、接触患者后和接触患者周围环境后。使用洗手液或速干手消毒剂，每次至少15秒。穿刺感染防控穿刺前严格消毒皮肤，使用2%氯己定-酒精或碘伏，消毒范围至少10cm直径。操作者佩戴清洁手套，避免再次触摸已消毒区域。穿刺点覆盖无菌敷料，定期更换。2导管护理中心静脉导管出口处使用氯己定敷料，每7天或有渗液时更换。导管连接操作严格无菌，连接前消毒接口至少15秒并保持干燥。使用含抗菌药物的封管液如枸橼酸盐或他喹司他/肝素。药物准备在专用区域准备药物，使用单次剂量包装，避免共用多剂量药瓶。每位患者使用单独的药物和注射器，不得在患者间共享任何药物或器械。输液配制遵循无菌操作程序。环境清洁患者离开后彻底清洁透析站位，包括床、椅、机器表面和周围环境。使用医用消毒湿巾或含氯消毒剂，注意接触时间。透析室定期空气消毒，透析机外表面每日擦拭消毒。透析中持续监控30分钟生命体征监测频率标准透析患者每30-60分钟监测一次血压和心率，高危患者可增加至15-30分钟一次4小时平均透析时长常规血液透析治疗通常持续4小时，根据患者情况可适当调整为3-5小时5%最大超滤量控制单次透析超滤量一般不超过患者干体重的5%，以避免血容量急剧下降250ml/min理想血流量成人透析理想血流量为250-300ml/min，低于200ml/min可能影响透析效率透析中持续监控的关键参数包括：①血液系统：血流量、动脉压、静脉压、跨膜压、管路是否凝血；②透析液系统：透析液温度、电导度、pH值、流量和实际超滤量；③患者状态：血压、心率、呼吸、体温、意识状态、临床症状和体征变化。所有监测数据应及时记录在透析记录单上，异常情况及处理措施也应详细记录。事件记录规范要求记录透析全过程中的所有重要事件，包括低血压发作、肌肉痉挛、胸痛、气促、过敏反应等不良事件，以及用药情况、体位变化、进食和特殊处理措施。透析结束后应评估实际超滤量与计划的差异，记录透析后体重和生命体征。良好的监控记录有助于评估透析质量，为后续透析方案调整提供依据。透析设备的维护与安全日常检查每日使用前进行外观检查，确保电源线完好，管路接口无破损。操作前完成自检程序，确认各监测系统、报警系统功能正常。观察透析液是否清澈，无异味，温度适宜。测试各泵功能、超滤控制系统和液体流量计量系统。定期校准按照厂商建议定期校准关键参数：血泵流量（每月）、超滤控制系统（每周）、温度传感器（每月）、压力监测系统（每月）、电导度监测（每周）。校准记录应完整保存，包括日期、参数、结果和操作人员。消毒流程透析机消毒分为日常消毒和深度消毒。日常消毒在每次治疗后进行，使用热消毒或化学消毒（柠檬酸、次氯酸钠等）。深度消毒每周进行一次，使用更强效的消毒剂（过氧乙酸等）。水路系统也需定期消毒，防止生物膜形成。预防性维护按照厂商建议进行定期维护，通常包括：季度维护（更换滤器、检查泵管）、半年维护（电气安全测试、内部零件检查）和年度维护（全面性能评估、关键部件更换）。所有维护活动应由专业技术人员执行并记录存档。输血管理严格掌握输血指征输血应基于临床症状和检查结果综合判断透析患者输血特殊性考虑血液稀释、红细胞生成素使用情况输血前准备核对信息、交叉配血、设备准备4透析中输血操作技术严格无菌操作，选择合适输血部位输血反应监测与处理全程监测生命体征，随时准备应对不良反应透析患者输血指征通常包括：①重度贫血（血红蛋白<70g/L）伴明显症状；②中度贫血（血红蛋白70-90g/L）合并心血管疾病；③急性出血；④围手术期需要。与非透析患者相比，透析患者输血时需注意：透析过程中血液稀释可能导致贫血程度被低估；红细胞生成素使用可减少输血需求；长期输血增加铁过载和同种免疫风险。透析中输血操作规范：①选择静脉端输血，确保无气泡；②输血初始15分钟慢速输注，密切观察不良反应；③根据患者耐受情况调整输注速度，通常控制在4小时内完成；④全程监测生命体征，透析参数可能需要调整；⑤详细记录输血过程及患者反应。输血反应处理：轻微反应可减慢输注速度；严重反应应立即停止输血，保留静脉通路，给予对症治疗，必要时采集血样送检，上报输血科。药物管理与搭配抗凝药物管理普通肝素：标准方案为初始剂量25-50IU/kg，维持量为初始剂量的1/4-1/2每小时。出血风险高者可采用区域肝素化，在动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白中和。长期使用应监测骨密度，警惕肝素诱导血小板减少症（HIT）。低分子肝素：一般在透析开始时静脉注射一次，剂量约为0.5-1.0mg/kg。优点是使用方便，HIT发生率低；缺点是在肾功能不全患者可能蓄积，缺乏特效拮抗剂。剂量应根据抗Xa活性调整，通常在透析间期不需监测凝血功能。降压药物调整降压药透析当日用药原则：①ACEI/ARB类药物可能加重透析低血压，可考虑透析后服用；②β受体阻滞剂在透析当日早晨可减量使用，选择脂溶性药物（如美托洛尔）可减少透析清除；③钙通道阻滞剂受透析影响较小，可维持原剂量；④利尿剂在无尿患者可停用，有残余肾功能者可保留。长期血压管理应注意：①控制目标为≤140/90mmHg；②优先选择β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物，有心血管合并症时根据适应症选择；③规律监测透析前后血压波动，调整用药时机和剂量；④重视非药物治疗，如控制钠盐摄入、限制体重增长。透析期间药物调整抗生素：β-内酰胺类（青霉素、头孢）、氨基糖苷类、万古霉素等在透析中清除率高，通常需要在透析后追加剂量。磷结合剂必须与餐同服，避免在透析期间服用。钙剂和维生素D通常在非透析日服用，避免高钙危象。服药时间安排：遵循"透析不被清除的药物透析前服用，易被清除的药物透析后服用"原则。建立个体化用药卡片，标明每种药物的服用时间和注意事项。对于首次透析患者，应仔细核对所有用药，评估透析对药物清除的影响。营养与饮食管理透析患者的饮食管理核心是"高优质蛋白、低磷、低钾、低钠、控制液体"。蛋白质摄入建议为1.2-1.5g/kg/d，以优质蛋白为主（蛋类、瘦肉、鱼类），补充足够能量（35kcal/kg/d）预防蛋白质分解。磷摄入控制在800-1000mg/d，注意隐藏磷来源（加工肉制品、碳酸饮料、快餐），磷结合剂必须与餐同服。钾摄入限制在2000-3000mg/d，避免高钾食物（香蕉、土豆、橙子、西红柿、巧克力等），蔬菜水果应切小块浸泡后煮熟，煮熟后弃水。钠摄入控制在2-3g/d（相当于盐5-6g/d），减少加工食品、腌制食品摄入。液体摄入量建议为基础尿量+500ml/d，避免透析间期体重增长超过干体重的5%。维生素B族和维生素C容易透析丢失，需适当补充，慎用含钾的复合维生素。心理护理与健康教育心理问题识别透析患者常见心理问题包括焦虑、抑郁、无助感和依赖心理。观察言行、表情变化，使用抑郁量表（如PHQ-9）和焦虑量表（GAD-7）进行筛查。关注危险因素：社会支持不足、经济负担重、并发症多等。注意自杀倾向的早期信号，如谈论死亡、赠送贵重物品、突然情绪好转等。交流技巧使用患者易懂的语言解释疾病和治疗，避免专业术语。积极倾听患者顾虑，尊重其文化背景和个人选择。采用开放式提问技巧，鼓励表达情感。传递希望但不做不切实际的承诺。建立定期沟通机制，透析期间是良好的交流时机。关注非语言交流信号，如面部表情、肢体语言。家属支持指导教育家属了解疾病特点和长期透析的心理影响。指导家属在支持患者的同时避免过度保护，保持患者独立性和自尊心。鼓励家属参与治疗决策但不替代患者的自主权。建议家属关注自身心理健康，必要时寻求支持群体或专业帮助。组织家属交流会，分享经验和情感支持方法。健康教育是提高患者自我管理能力的关键。制定个体化教育计划，内容涵盖：①基础知识（肾脏功能、透析原理、治疗目标）；②自我监测（体重、血压、症状记录）；③药物管理（正确服用、副作用识别）；④饮食指导（实际操作培训）；⑤血管通路自我检查；⑥紧急情况应对；⑦生活方式调整建议。教育形式应多样化，包括一对一咨询、小组讨论、视频资料、实操演示等。使用健康信念模型评估患者认知，针对性解决障碍。建立反馈机制，定期评估理解和执行情况，及时调整策略。对老年、文化程度低的患者，简化内容，增加重复次数，重视家属培训。透析中心可建立患者教育资料库，设立教育档案，记录每位患者的学习进度和特殊需求。危险事件与安全上报事件识别与分级透析相关危险事件分为几个等级：Ⅰ级（导致死亡或永久性功能障碍）、Ⅱ级（导致暂时功能障碍需要干预）、Ⅲ级（可能导致伤害需要监测）、Ⅳ级（未实际发生但存在潜在风险）。常见危险事件包括透析相关并发症（严重低血压、大出血）、设备故障、用药错误、感染等。事件报告流程发现事件后立即向上级报告，填写《透析安全事件报告表》，包括：事件类型、发生时间、患者情况、事件经过、处理措施、结果评估。Ⅰ级和Ⅱ级事件应在24小时内上报医疗安全部门，同时通知科室负责人。报告应客观描述事实，避免主观判断，保护患者隐私。根因分析成立事件分析小组，采用"5个为什么"或鱼骨图等质量工具进行深入分析。查找系统性因素而非简单归咎个人，考虑人员、设备、环境、管理、流程等多方面原因。收集相关证据，包括医疗记录、设备日志、证人陈述等。评估现有预防措施的有效性，找出改进空间。改进措施制定与实施基于根因分析结果，制定SMART（具体、可测量、可实现、相关、有时限）改进措施。可能包括：修订操作规程、增强培训、改进设备维护、优化工作流程、加强监督检查等。明确责任人和完成时限，建立评估指标监测改进效果。定期回顾类似事件，评估措施的持续有效性。医疗质控与持续改进Kt/V达标率(%)血管通路感染率(%)透析低血压发生率(%)血液透析质量控制的核心指标包括：①透析充分性指标：Kt/V≥1.2或尿素清除率(URR)≥65%；②贫血管理指标：血红蛋白110-120g/L；③矿物质骨代谢指标：钙、磷、PTH控制在目标范围；④营养状态指标：白蛋白≥35g/L；⑤血管通路相关指标：感染率、通畅率；⑥并发症指标：低血压发生率、住院率；⑦患者满意度和生活质量评分。持续质量改进(CQI)是透析中心的重要工作，采用PDCA循环方法：①计划(Plan)：识别问题，设定改进目标；②执行(Do)：实施改进措施；③检查(Check)：收集数据，评估效果；④行动(Act)：标准化有效措施，解决新问题。建议每月召开质控会议，分析指标变化趋势，讨论改进方案。建立同行评议机制，定期与其他透析中心对比指标，学习先进经验。透析质量管理应强调团队合作，包括医生、护士、技师、营养师等多学科参与。透析患者并发症预防心血管并发症预防心血管疾病是透析患者最主要的死亡原因。预防措施包括：控制高血压（目标<140/90mmHg）；管理血脂（他汀类药物）；控制水钠潴留（精确评估干体重）；纠正贫血（目标血红蛋白110-120g/L）；避免透析中低血压；定期心脏超声评估；筛查冠状动脉疾病，高危患者考虑无创心脏功能检查；适度有氧运动，改善心血管功能。矿物质骨代谢异常管理CKD-MBD是透析患者常见并发症，影响骨骼健康和心血管预后。管理策略：饮食限制磷摄入（800-1000mg/d）；磷结合剂与餐同服；控制PTH在130-585pg/ml；维持血钙在正常范围；适当补充活性维生素D或其类似物；重度继发性甲旁亢考虑药物治疗或手术；定期评估骨密度；预防和早期干预骨折风险。感染防控透析患者免疫功能低下，感染风险高。防控措施：血管通路规范化护理；避免不必要的住院；每年接种流感疫苗；建议接种肺炎球菌疫苗和乙肝疫苗；定期筛查肝炎病毒标志物；规范抗生素使用，避免耐药菌产生；感染早期识别和及时干预；健康教育强调个人卫生习惯；营养支持增强免疫力。神经系统并发症预防透析脑病、周围神经病变和认知功能下降是常见神经系统并发症。预防措施：保持透析充分性；避免急剧电解质和渗透压变化；控制尿毒症毒素水平；适当补充水溶性维生素；透析失衡综合征高危患者考虑先低效率透析；早期识别和管理尿毒症脑病；认知功能定期评估；药物治疗选择神经毒性小的药物。血液透析病例分析（一）基本资料患者王某，男，68岁，终末期肾病透析2年，基础疾病为糖尿病肾病。近3个月内频繁出现透析中低血压（收缩压<90mmHg），伴头晕、恶心。使用自体动静脉内瘘作为血管通路，超滤量一直维持在3.0kg左右。近期实验室检查：血红蛋白85g/L，白蛋白32g/L，钠135mmol/L，钙2.15mmol/L，磷1.6mmol/L，PTH450pg/ml。心脏超声：左室肥厚，射血分数45%。透析处方分析目前透析方案：每周3次，每次4小时；透析液钠140mmol/L，钾2.5mmol/L，钙1.5mmol/L，碳酸氢根35mmol/L；温度37℃；血流量250ml/min；使用低分子肝素抗凝。问题分析：①超滤量过大（>4%干体重）；②透析液温度偏高；③心功能下降；④贫血和低蛋白血症；⑤可能存在自主神经功能障碍（糖尿病）；⑥未使用钠递减模式。改进建议透析方案调整：①降低透析液温度至35.5℃；②采用钠递减模式（初始145mmol/L，逐渐降至135mmol/L）；③减少单次超滤量，考虑延长透析时间或增加频次；④监测血容量变化，指导个体化超滤；⑤透析前降压药调整，考虑透析日停用或减量。长期管理：①纠正贫血（EPO+铁剂）；②改善营养状态，补充白蛋白；③评估和治疗心功能不全；④限制透析间期体重增长；⑤考虑序贯超滤技术。血液透析病例分析（二）紧急情况患者李某，女，55岁，尿毒症血透5年，使用左前臂动静脉内瘘。今日常规透析进行1小时后，患者突然出现胸闷、呼吸困难、大汗淋漓，继而意识模糊。监测显示血压60/40mmHg，心率120次/分，呼吸急促，血氧饱和度85%。现场评估：患者面色苍白，四肢湿冷，颈静脉平，无明显水肿。透析机参数显示：已超滤1.2L，无报警信息。透析前患者无特殊不适，血压130/80mmHg，透析间期体重增加2.8kg。紧急处理①立即停止超滤，降低血流量至150ml/min；②特伦德伦伯格体位，抬高下肢；③