终止治疗退款协议书

终止治疗退款协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方处接受了[具体治疗项目名称]的治疗服务，现由于[阐述终止治疗的原因]，双方经友好协商，就终止治疗及退款事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.治疗项目：甲方在乙方处接受的治疗为[详细描述治疗项目，包括但不限于疾病诊断、治疗手段、使用的药品或医疗器械等]。治疗过程中，乙方为甲方提供了相应的医疗服务，包括但不限于医生的诊断、治疗方案的制定、手术操作（如有）、护理服务以及药品的使用等。2.服务时间：自[开始治疗日期]起至[终止治疗日期]止。在该时间段内，乙方按照约定为甲方提供了上述治疗服务。3.已产生的费用明细：医疗服务费：共计人民币[X]元，包括挂号费、诊疗费、检查费、检验费、治疗费、护理费等各项费用，具体明细如下：挂号费：[X]元诊疗费：[X]元检查费：[具体检查项目及金额，如血常规[X]元、CT[X]元等]检验费：[具体检验项目及金额，如生化检验[X]元、免疫检验[X]元等]治疗费：[详细治疗项目及金额，如手术费[X]元、药物治疗费[X]元等]护理费：[X]元药品费：共计人民币[X]元，乙方为甲方提供了以下药品用于治疗：[药品名称1]：[规格及数量]，金额[X]元[药品名称2]：[规格及数量]，金额[X]元......其他费用：共计人民币[X]元，包括但不限于医疗器械使用费、病房费等，具体如下：医疗器械使用费：[如使用的特定医疗器械名称及金额，如呼吸机使用费[X]元等]病房费：[住院天数及每天费用标准，住院[X]天，每天[X]元，共计[X]元]二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。有权对乙方提供的治疗服务进行监督，并提出合理的意见和建议。2.义务如实向乙方提供个人健康状况、病史等相关信息，以便乙方进行准确的诊断和治疗。按照乙方的要求配合完成各项治疗前的检查、检验等工作。在协议履行过程中，遵守乙方的规章制度和医疗操作规范。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定扣除已实际发生的合理费用后，退还剩余款项。有权要求甲方配合完成与退款相关的手续和文件签署。2.义务按照国家法律法规和医疗行业规范为甲方提供安全、有效的治疗服务。向甲方详细说明治疗方案、风险及注意事项等内容，并确保甲方充分理解。在终止治疗后，及时对甲方的病历等相关资料进行整理归档，并按照规定妥善保存。根据本协议约定，在扣除合理费用后，及时将剩余款项退还给甲方。三、退款金额及方式1.退款金额：经双方核算，乙方已收取甲方的总费用为人民币[X]元，扣除甲方治疗期间已实际发生的合理费用共计人民币[X]元（明细见附件），乙方应退还甲方的金额为人民币[X]元。2.退款方式：乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将上述退款金额以银行转账的方式支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或不配合乙方完成相关手续，导致乙方无法按照协议约定办理退款事宜，乙方有权暂停退款程序，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。若甲方以任何理由恶意干扰乙方的正常工作秩序或向乙方提出不合理的退款要求，乙方有权拒绝退款，并保留追究甲方法律责任的权利。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式将退款支付至甲方指定账户，每逾期一日，应按照未退款金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退款金额及相应违约金。若乙方在退款过程中故意隐瞒或虚报已发生的费用，甲方有权要求乙方返还多扣除的费用，并按照多扣除费用的[X%]向甲方支付赔偿金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日附件：已发生费用明细清单|费用项目|金额（元）|备注||||||医疗服务费|[X]|[详细列出各项医疗服务费用明细]||药品费|[X]|[列出每种药品