淄博门诊统筹协议书

淄博门诊统筹协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（参保人员）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方为淄博市基本医疗保险参保人员，根据淄博市门诊统筹相关政策规定，甲乙双方经友好协商，就乙方在甲方门诊就医享受门诊统筹待遇事宜达成如下协议：一、合同双方身份1.甲方：作为具有合法资质的医疗机构，具备提供门诊医疗服务的专业能力和条件，能够按照国家及地方相关法律法规、医疗规范和医保政策为乙方提供门诊诊疗服务。2.乙方：系淄博市基本医疗保险参保人员，依法享有门诊统筹待遇，按照规定缴纳了医疗保险费用，有权在符合条件的医疗机构享受相应的门诊医疗服务。二、标的物或服务具体描述1.服务内容甲方为乙方提供符合国家医疗规范和医保政策要求的门诊诊疗服务，包括但不限于疾病诊断、治疗、检查、检验、药品配备等。甲方应根据乙方的病情，合理安排诊疗项目，遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则，确保医疗服务质量。2.门诊统筹范围乙方在甲方门诊就医时，其符合淄博市门诊统筹支付范围的医疗费用，按照规定由门诊统筹基金按比例支付。门诊统筹支付范围包括基本医疗保险药品目录中的甲类药品、乙类药品（个人先自付一定比例后再按规定报销）、诊疗项目目录中的部分项目以及医疗服务设施范围中的部分设施费用等。具体支付范围以淄博市医保部门规定为准。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照国家及地方相关法律法规、医疗规范和医保政策，向乙方收取合理的门诊医疗费用。对乙方的就医情况进行记录和管理，有权要求乙方如实提供个人基本信息及病情等相关资料。在乙方就医过程中，根据病情需要，合理安排检查、检验、治疗等医疗服务项目。有权拒绝乙方提出的不合理医疗服务要求。2.义务严格遵守国家及地方关于基本医疗保险的法律法规、政策规定以及医疗服务规范，为乙方提供优质、安全、有效的门诊医疗服务。设立专门的医保管理部门或配备专人负责医保工作，及时准确地向医保部门传送乙方的就医信息及费用结算数据。对乙方的门诊医疗费用进行单独核算，确保医保报销费用计算准确，并按照规定为乙方办理医保报销手续。向乙方宣传医保政策，告知乙方门诊统筹的相关规定、报销流程及注意事项。配合医保部门的监督检查工作，提供必要的资料和信息，接受医保部门的管理和指导。（二）乙方权利义务1.权利在甲方门诊就医时，按照规定享受门诊统筹待遇，要求甲方提供符合医保政策的医疗服务。对甲方的医疗服务质量进行监督，有权对不合理的医疗行为提出异议。了解自己的门诊就医费用明细及医保报销情况。2.义务持本人有效身份证件及医保卡就医，如实向甲方告知个人基本信息、病情及既往病史等相关情况。遵守甲方的就医秩序和规章制度，按照医嘱接受治疗和检查，按时足额支付应由个人承担的医疗费用。不得将本人医保卡转借他人使用，不得利用医保欺诈手段骗取医保基金。配合甲方做好医保报销相关工作，提供必要的资料和信息。四、费用结算与支付1.费用结算方式甲方应按照医保部门规定的结算周期，定期与医保部门进行门诊统筹费用结算。乙方在甲方门诊就医发生的符合门诊统筹支付范围的医疗费用，由甲方先行垫付，再与医保部门结算。2.支付比例与限额门诊统筹基金支付比例按照淄博市医保部门规定执行。在一个自然年度内，门诊统筹基金累计支付限额为[具体金额]元。乙方个人应承担的医疗费用，由乙方在就医时直接向甲方支付。乙方个人承担的比例按照医保政策规定执行，包括乙类药品及诊疗项目个人先自付部分等。3.费用报销流程乙方就医时，甲方应在收费处或医保结算窗口为乙方办理医保报销手续。甲方应认真审核乙方的就医信息及费用明细，确保医保报销费用计算准确。甲方将乙方的门诊医疗费用明细及医保报销情况告知乙方，并为乙方提供费用结算清单。医保部门按照规定将门诊统筹报销费用拨付至甲方账户后，甲方应及时与乙方结算医保报销费用与个人自付费用的差额。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反国家及地方医保政策规定，导致乙方无法正常享受门诊统筹待遇或医保报销费用计算错误的，甲方应承担相应责任，负责纠正错误，并按照医保政策规定重新计算乙方的医保报销费用。如甲方因故意或重大过失，造成乙方医保信息泄露或其他损害乙方权益的行为，甲方应依法承担赔偿责任。若甲方不配合医保部门的监督检查工作，或提供虚假资料、信息的，医保部门有权按照相关规定对甲方进行处罚，由此给乙方及医保基金造成损失的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任乙方若将本人医保卡转借他人使用，或利用医保欺诈手段骗取医保基金的，甲方应及时向医保部门报告。医保部门将按照相关法律法规对乙方进行处罚，追回骗取的医保基金，并视情节轻重暂停乙方的医保待遇。乙方应承担由此给甲方及医保基金造成的全部损失。乙方若未如实告知个人基本信息、病情及既往病史等相关情况，导致甲方误诊误治或医保报销出现问题的，乙方应承担相应的责任，自行承担由此产生的医疗费用及其他损失。六、争议解决1.本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[具体日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，按照国家及地方相关法律法规、医保政策规定执行。