执业医师免责协议书

执业医师免责协议书甲方（医师方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________执业证书编号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（患者方/委托方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方作为具备专业资质的执业医师，将为乙方提供相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述甲方将依据其专业知识、技能和执业资格，为乙方提供如下医疗服务：[详细描述服务内容，如疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗等具体项目]。服务过程中所涉及的医疗用品、器械、药品等，将按照医疗行业规范及甲方的专业判断予以合理使用和选择。乙方应配合甲方进行必要的检查、检验等操作，提供真实、准确的个人健康信息及病情资料。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的病情、病史、过敏史等与医疗服务相关的信息，以便做出准确的诊断和治疗方案。根据乙方的病情及医疗实际需要，合理选择医疗服务方式、手段及使用必要的药品、器械等，并按照规定收取相应费用。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，有权采取必要的紧急医疗措施，但应在事后及时向乙方或其家属说明情况。2.义务遵守国家法律法规及医疗卫生行业规范，以高度的责任心和专业精神为乙方提供医疗服务。向乙方详细说明医疗服务的内容、流程、风险、预期效果等信息，确保乙方在充分知情的情况下做出医疗决策。严格按照诊断结果和医学专业标准制定并实施合理的治疗方案，尽最大努力为乙方治疗疾病、缓解症状、恢复健康。妥善保管乙方的病历资料及其他相关医疗信息，依法保护乙方的隐私。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供详细的医疗服务信息，包括服务内容、风险、费用等，并就不理解的部分向甲方进行咨询。在接受医疗服务过程中，有权对甲方的医疗行为进行监督，对不满意的服务提出意见和建议。对甲方所提供的诊断结果、治疗方案等有异议时，有权要求甲方进行解释或申请进一步的检查、会诊等。2.义务如实向甲方陈述病情、病史、过敏史等与医疗服务相关的信息，不得隐瞒或虚报重要情况，否则应承担由此可能导致的不利后果。按照甲方的要求积极配合各项医疗检查、检验及治疗措施，按时服药、接受治疗等。如因乙方不配合导致医疗服务无法顺利进行或出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。按照约定及时支付医疗费用。如乙方逾期未支付，应按照相关规定承担违约责任。尊重甲方的专业判断和医疗决策，不得干扰甲方正常的医疗工作秩序。三、医疗风险告知及免责情形（一）医疗风险告知甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方充分说明可能存在的医疗风险，包括但不限于：1.手术风险：如出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官等。2.药物不良反应：包括过敏反应、副作用等。3.病情可能出现的变化：如疾病未得到预期改善、病情加重、出现新的并发症等。4.其他不可预见的风险：由于个体差异、医疗技术局限性等原因导致的难以完全避免的风险。（二）免责情形在符合以下情形之一时，甲方对乙方因医疗服务产生的损害后果不承担责任：1.因不可抗力因素导致的医疗损害，如自然灾害、突发公共卫生事件等不可抗拒的客观情况，致使甲方无法按照正常医疗流程和标准为乙方提供服务，且甲方已尽到合理的应急处理措施。2.乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方做出错误判断或采取不当治疗措施，进而引发损害后果的。3.乙方不配合甲方的医疗服务要求，如拒绝接受必要的检查、检验、治疗，不按时服药等，导致病情延误或出现不良后果的。4.现有医疗技术水平无法预见、防范和避免的医疗意外情况，且甲方在诊疗过程中不存在过错或过失的。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行或不当履行其义务，导致乙方遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等直接损失，以及因医疗损害给乙方造成的精神损害抚慰金等间接损失。2.如甲方泄露乙方的隐私信息，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。乙方有权要求甲方立即采取措施消除影响，并公开赔礼道歉。（二）乙方违约责任1.乙方若未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。2.乙方违反本协议中关于如实提供信息、配合医疗服务等义务，导致甲方医疗服务受到影响或乙方自身出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。乙方还应赔偿甲方因此遭受的经济损失，包括但不限于甲方为处理纠纷而支付的律师费、诉讼费等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法