怀孕流产免责协议书

怀孕流产免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方怀孕并选择进行流产手术，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，就流产手术相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.手术内容甲方为乙方提供流产手术服务，具体手术方式为[详细手术方式，如药物流产、人工流产负压吸引术、钳刮术等]。该手术旨在终止乙方妊娠。2.服务范围甲方负责为乙方进行术前检查，包括但不限于妇科检查、B超检查、血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，以确定乙方身体状况是否适合进行流产手术。同时，甲方应按照医疗规范为乙方实施流产手术，并在术后提供必要的护理指导和术后复查服务。3.手术预期效果通过本次流产手术，使乙方成功终止妊娠，术后身体状况逐步恢复正常。但需明确，流产手术存在一定风险，即使手术成功，也不能完全排除术后可能出现的并发症及其他不良情况。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取手术费用。在乙方未按照约定支付费用或存在其他违反本协议约定的情况下，有权拒绝提供相应服务。根据医疗规范和乙方身体状况，自主决定是否为乙方实施流产手术以及采用何种手术方式。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，保证医疗服务质量，确保手术安全。向乙方如实告知流产手术的相关信息，包括手术方式、手术风险、术后注意事项等，确保乙方在充分知情的情况下做出决定。为乙方提供的术前检查项目应符合医疗行业标准，检查结果应真实、准确，并及时向乙方反馈。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方实施流产手术，确保手术操作规范、专业。在术后为乙方提供必要的护理指导，告知乙方注意休息、饮食、个人卫生等事项，并按照约定时间为乙方安排术后复查，对复查结果进行专业解读和指导。妥善保管乙方的病历资料及相关信息，不得泄露乙方隐私。（二）乙方权利义务1.权利有权了解流产手术的相关信息，包括手术流程、风险、费用等。在充分了解手术情况后，自主决定是否进行流产手术以及选择何种手术方式。要求甲方按照医疗规范和本协议约定提供相应的服务。2.义务如实向甲方告知自身的健康状况、病史、过敏史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照本协议约定按时足额支付手术费用及相关检查费用。严格遵守甲方的术前、术后注意事项，积极配合甲方的治疗和护理工作。在术后按照约定时间到甲方处进行复查，如因特殊原因无法按时复查，应提前通知甲方并说明情况。三、费用及支付方式1.费用明细本次流产手术的总费用为人民币[X]元，其中包括术前检查费用人民币[X]元、手术费用人民币[X]元、术后护理及复查费用人民币[X]元。2.支付方式乙方应在签订本协议之日向甲方支付定金人民币[X]元，剩余费用人民币[X]元应在手术前[X]天支付完毕。甲方应在收到乙方款项后向乙方出具正式发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照医疗规范和本协议约定为乙方提供服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费等直接损失，以及因违约行为给乙方造成的精神损害抚慰金。若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成损失的，应依法承担赔偿责任。若甲方未按照约定时间为乙方安排术后复查或对复查结果未进行专业解读和指导，影响乙方术后康复的，甲方应采取补救措施，并承担由此给乙方造成的损失。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方自身健康状况、病史、过敏史等重要信息，导致手术出现不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。若乙方未按照本协议约定按时足额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的费用及违约金，同时乙方应承担因此给甲方造成的其他损失。若乙方未按照甲方的术前、术后注意事项执行，导致出现不良后果的，乙方应自行承担责任，甲方不承担赔偿责任。但甲方应积极协助乙方进行治疗，所产生的费用由乙方承担。五、风险及免责条款1.手术风险流产手术虽然是一种常见的医疗行为，但仍存在一定风险，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、漏吸、吸宫不全、羊水栓塞、术后月经不调、继发不孕等。甲方已向乙方详细告知了手术风险，乙方在充分了解并自愿接受上述风险的情况下签署本协议。2.免责条款在符合以下条件的情况下，甲方对乙方因流产手术引发的不良后果不承担责任：乙方隐瞒或虚报自身健康状况、病史、过敏史等重要信息，导致手术出现不良后果的。乙方未按照甲方的术前、术后注意事项执行，导致出现不良后果的。因不可抗力因素导致手术无法正常进行或出现不良后果的，甲方应及时通知乙方，并提供相关证明，在此情况下甲方不承担责任。手术风险虽经甲方告知，但仍因医学科学技术的局限性导致无法完全避免的不良后果，甲方不承担责任。但甲方应积极采取措施进行救治，尽力减少乙方的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。