患者自动出院协议书

患者自动出院协议书甲方（患者或其家属）：姓名：______________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方处接受医疗服务，现甲方因[具体原因]要求自动出院，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方自动出院事宜达成如下协议：一、出院背景及原因甲方在乙方处住院治疗期间，经乙方诊断患有[具体疾病名称]，住院期间接受了乙方提供的相应医疗服务及治疗措施。现甲方基于[阐述自动出院的具体原因，如个人意愿、经济原因、病情考虑等]，决定自动出院。二、出院现状甲方目前的身体状况为[详细描述甲方当前的身体症状、体征、各项检查指标等情况]。乙方已向甲方及家属详细说明甲方目前的病情及后续注意事项，甲方及家属表示理解并自愿承担自动出院可能带来的风险。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方提供与本次住院治疗相关的病历资料、诊断证明等文件，乙方应在甲方提出要求后的[具体时间]内予以提供。甲方有权了解其在住院期间的医疗费用明细及结算情况，乙方应如实向甲方进行详细说明。2.义务甲方应按照乙方的要求结清本次住院期间所产生的全部医疗费用，包括但不限于床位费、诊疗费、药费、检查费、治疗费等。若甲方未按时结清费用，乙方有权采取相应措施追讨欠款。甲方应严格遵守乙方出院时告知的注意事项，包括但不限于休息、饮食、康复锻炼、按时服药、定期复查等方面的要求。如因甲方未遵守注意事项导致病情加重或出现其他不良后果，责任由甲方自行承担。甲方应妥善保管乙方提供的病历资料、诊断证明等文件，不得擅自篡改或丢失。如因甲方原因导致上述文件丢失或损坏，甲方应承担由此产生的不利后果。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方按照约定结清医疗费用，对于欠费行为，乙方有权按照相关规定采取催缴、暂停服务等措施。乙方有权拒绝甲方提出的不合理医疗服务要求。2.义务乙方应按照医疗规范和职业道德，为甲方提供优质、安全的医疗服务。在甲方住院期间，乙方医护人员应密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案。乙方应在甲方自动出院时，为甲方提供完整、准确的出院小结，详细记录甲方的住院情况、诊断结果、治疗过程、出院时的身体状况及后续注意事项等内容。乙方应在甲方出院后的[具体时间]内，为甲方提供必要的电话随访或复诊指导服务，解答甲方在出院后关于病情及康复方面的疑问。四、医疗费用结算1.甲方本次住院期间产生的医疗费用总计为人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。费用明细如下：床位费：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），计算期间为[起始日期][结束日期]。诊疗费：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），包括[详细列举诊疗项目及费用]。药费：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），涉及药品名称及数量为[详细清单]。检查费：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），检查项目及费用为[详细说明]。治疗费：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），治疗项目及费用为[详细介绍]。其他费用：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），具体内容为[详细说明]。2.甲方应在本协议签订后的[具体时间]内，通过以下方式向乙方结清上述医疗费用：现金支付：甲方可前往乙方指定的收费窗口以现金形式支付。银行转账：甲方将款项转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________银行账号：______________________转账成功后，甲方应及时将转账凭证复印件提交给乙方备案。医保结算：若甲方参加了医疗保险，乙方应协助甲方办理医保报销手续。医保报销金额直接冲抵甲方的医疗费用，甲方只需支付报销后剩余的自付费用。医保报销事宜按照国家及当地医保政策执行，甲方应提供真实、有效的医保报销资料，如因甲方提供虚假资料导致医保报销出现问题，责任由甲方自行承担。3.如甲方未能按照上述约定及时结清医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[具体天数]的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因追讨欠款所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、出院后医疗风险及责任承担1.甲方知晓并理解自动出院可能会导致病情变化、康复延迟或出现其他不良后果的风险。因甲方自动出院所引发的一切风险及责任，包括但不限于病情加重、并发症发生、需要再次住院治疗等，均由甲方自行承担，与乙方无关。2.乙方已向甲方详细告知出院后的注意事项，包括但不限于休息、饮食、康复锻炼、按时服药、定期复查等方面的要求。甲方应严格按照乙方告知的注意事项执行，如因甲方未遵守注意事项导致病情恶化或出现其他问题，责任由甲方自行承担。3.若甲方在出院后需要继续接受治疗或康复服务，乙方将根据甲方的实际情况，在条件允许的情况下为甲方提供必要的协助和指导，但这并不免除甲方自行承担的风险和责任。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未按时结清医疗费用、未遵守出院注意事项等，应承担违约责任，向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未提供完整准确的出院小结、未按时提供随访或复诊指导服务等，应承担违约责任，向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.任何一方违反本协议约定给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失等。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。