患者自己出院协议书

患者自己出院协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患者在乙方医疗机构接受治疗，现甲方要求自行出院，经双方充分协商，达成如下协议：一、出院原因及相关说明1.甲方患者经乙方诊断为____________________（具体疾病名称），在乙方接受了相应的治疗措施，目前病情处于______阶段（如稳定期、恢复期等）。2.甲方基于自身考虑，决定自行出院。甲方明白自行出院可能会对自身病情恢复产生一定影响，且知晓相关风险，并愿意自行承担因自行出院所带来的一切后果。二、出院时患者状况1.乙方已对甲方患者进行了全面检查和评估，截至出院时，患者身体各项主要指标如下：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分钟，呼吸______次/分钟，血压______mmHg。实验室检查结果：[列出主要检查项目及结果，如血常规：白细胞______×10⁹/L，红细胞______×10¹²/L，血红蛋白______g/L等]其他相关检查结果（如有）：[详细说明]2.乙方告知甲方患者出院后的注意事项，包括但不限于休息、饮食、用药、康复锻炼等方面：休息：保证充足睡眠，避免过度劳累，建议每天休息______小时以上。饮食：遵循[具体饮食建议，如清淡饮食，增加蛋白质摄入，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物等]。用药：按照乙方医生开具的医嘱按时、按量服药，不得自行增减药量或停药。所带药物为[列出药物名称、用法用量]。康复锻炼：根据自身身体状况逐渐增加活动量，可进行适当的[具体康复锻炼项目，如散步、太极拳等]，但要避免剧烈运动。定期复查：出院后______周/月/季度（根据病情确定）到乙方或其他具备相应资质的医疗机构进行复查，复查项目包括[列出复查项目]。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方提供关于患者病情及治疗情况的详细信息。甲方在符合法律法规及医院规定的情况下，有权自主决定出院事宜。2.义务甲方应如实向乙方告知患者的病史、过敏史等相关信息，以便乙方进行准确的诊断和治疗。甲方需按照乙方告知的出院注意事项，妥善照顾患者，积极配合康复治疗。甲方负责支付乙方已提供的医疗服务费用，费用明细如下：[列出各项费用名称、金额及总计金额]。在出院时，甲方应结清上述费用，如未结清，乙方有权采取相应措施（如限制办理后续手续等）。如甲方在出院后发现患者病情出现异常变化或因自行出院导致病情加重等情况，应及时就医，并自行承担相应责任。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方如实提供患者相关信息，以便准确评估患者病情。乙方有权按照法律法规及医院规定，对甲方的出院申请进行审核，如认为甲方自行出院可能对患者病情不利，有权提出合理建议。乙方有权要求甲方支付已发生的医疗服务费用。2.义务乙方应向甲方提供详细的出院小结，包括患者的病情诊断、治疗过程、出院时状况及出院注意事项等内容。乙方应按照医疗规范，为甲方患者提供必要的治疗和护理，确保医疗服务质量。乙方应在甲方出院后，根据实际情况为甲方提供一定的随访服务，如解答甲方关于患者病情及康复方面的疑问等。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权采取进一步措施，如通过法律途径追讨欠款等。2.若甲方未按照乙方告知的出院注意事项对患者进行护理和康复，导致患者病情加重或出现其他不良后果，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。但乙方应根据甲方的请求，在条件允许的情况下提供必要的协助和建议。3.若乙方未按照本协议约定向甲方提供出院小结或随访服务等，应承担相应的违约责任，具体违约责任双方可协商确定，但乙方应采取措施弥补给甲方造成的损失。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。保密义务包括但不限于患者的病情信息、个人隐私等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年______月______日乙方（盖章）：__________________法