患者家属知情协议书

患者家属知情协议书甲方（医方）：名称：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者家属）：姓名：[患者家属姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于患者[患者姓名]因[病情简述]在甲方处接受治疗，为了确保医疗过程的顺利进行，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就患者在甲方处治疗期间的相关事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物1.医疗服务内容甲方将为患者提供全面的医疗诊断、治疗、护理等服务，具体包括但不限于：对患者进行详细的身体检查、制定个性化的治疗方案、实施相应的治疗措施、提供必要的药物及医疗器械、安排专业的医护人员进行护理等。2.标的物本协议所涉及的标的物为患者在甲方处接受治疗的整个过程及相关医疗服务成果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据患者的病情及医疗规范，合理安排检查、诊断、治疗等医疗活动。有权要求乙方如实提供患者的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便准确诊断和治疗。在紧急情况下，为了患者的生命健康，有权采取必要的急救措施，但应及时告知乙方相关情况。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和专业能力的医护人员为患者进行诊治和护理。向乙方如实告知患者的病情、诊断结果、治疗方案、预后情况等重要医疗信息，确保乙方充分知情。尊重患者的人格尊严和隐私权，对患者的个人信息及医疗资料予以保密。按照物价部门核定的标准收取医疗费用，并向乙方提供详细的费用清单。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解患者的病情、诊断结果、治疗方案、预后情况等医疗信息。有权对医疗服务过程进行监督，提出合理的意见和建议。在对医疗服务存在疑问时，有权要求甲方进行解释和说明。2.义务如实向甲方提供患者的病史、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方的医疗工作，按照医嘱督促患者按时服药、接受治疗和检查。按照协议约定及时支付医疗费用。尊重医护人员的劳动，不得干扰医疗秩序，不得侮辱、诽谤、威胁医护人员。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用患者在甲方处治疗期间产生的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、护理费、住院费等，具体金额以实际发生为准。2.支付方式乙方应在收到甲方提供的费用清单后的[X]个工作日内，按照清单金额向甲方支付医疗费用。支付方式可选择现金支付、银行转账、微信支付、支付宝支付等甲方认可的方式。四、医疗风险告知1.甲方已向乙方充分说明本次治疗可能存在的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、感染风险、病情恶化风险等。乙方已充分理解并接受上述风险。2.在治疗过程中，如因患者自身病情、体质、不可抗力等因素导致出现医疗意外或并发症，甲方将尽最大努力进行救治，但乙方应理解并承担相应的风险和后果。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者个人信息及医疗资料等予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范提供医疗服务，导致患者人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方未如实告知乙方患者的病情、诊断结果、治疗方案、预后情况等重要医疗信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。若甲方泄露患者的个人信息及医疗资料，给乙方或患者造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并承担相应的法律后果。2.乙方违约责任若乙方未如实提供患者的病史、过敏史、家族病史等相关信息，导致误诊或延误治疗的，乙方应承担相应的责任。若乙方未按照协议约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对患者的治疗，并要求乙方支付已产生的全部医疗费用及违约金。若乙方干扰医疗秩序，侮辱、诽谤、威胁医护人员，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，并承担相应的法律后果。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患者本次治疗结束且医疗费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________