放弃治疗退款协议书

放弃治疗退款协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体病情]在乙方处接受治疗，现甲方决定放弃后续治疗，甲乙双方经友好协商，就放弃治疗后的退款事宜达成如下协议：一、治疗情况概述甲方于[开始治疗日期]起在乙方处接受针对[具体病情]的治疗，治疗过程中涉及的具体医疗服务包括但不限于[详细列举已进行的检查项目、治疗手段、用药情况等]。乙方已按照医疗规范和双方约定为甲方提供了相应的诊断、治疗服务。二、退款范围及计算方式（一）已支付费用明细甲方为本次治疗已向乙方支付的费用总计为人民币[X]元，具体明细如下：1.挂号费：人民币[X]元；2.检查费：包含[各项检查名称及对应费用]，共计人民币[X]元；3.治疗费：如[具体治疗项目及费用]，总计人民币[X]元；4.药费：[药品名称及金额]，合计人民币[X]元；5.其他费用（如有）：[详细说明其他费用项目及金额]，共计人民币[X]元。（二）已产生且不可退还费用根据医疗服务的特殊性及实际发生情况，以下费用虽已支付但甲方要求放弃治疗后不可退还：1.因甲方病情需要，乙方已安排且实际进行的必要检查费用，如[已进行检查项目名称及费用]，共计人民币[X]元。这些检查对于准确诊断甲方病情具有重要意义，且检查一旦进行，相关成本已实际发生，无法退回。2.已为甲方提供的治疗服务费用，包括但不限于[已实施治疗项目名称及费用]，总计人民币[X]元。治疗服务是根据甲方病情进行的针对性操作，已消耗了医疗资源和人力成本，故不可退还。3.已发放并使用的药品费用，如[已使用药品名称及金额]，合计人民币[X]元。药品一经发放并使用，其价值已实现，无法再次作为未使用药品退还。（三）可退还费用经双方核算，可退还甲方的费用为人民币[X]元，具体计算方式如下：可退还费用=已支付总费用已产生且不可退还费用三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还可退还费用。有权对乙方在治疗过程中的医疗行为进行监督和咨询。2.义务如实向乙方陈述病情及病史，配合乙方进行诊断和治疗。按照乙方要求支付相关治疗费用。在签署本协议后，不得就已放弃治疗的部分向乙方主张额外的医疗服务或赔偿，但本协议另有约定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定履行义务。对于甲方已产生且不可退还的费用，有权不予退还。2.义务按照医疗规范和双方约定为甲方提供优质的医疗服务。在甲方放弃治疗后，按照本协议约定及时办理退款手续，退还可退还费用。妥善保管甲方的病历资料及其他相关信息，保障甲方隐私。四、退款流程及时间（一）退款申请甲方应在决定放弃治疗后[X]个工作日内，向乙方提交书面退款申请，说明放弃治疗的原因及退款要求。退款申请应包含甲方姓名、身份证号码、联系地址、联系电话、已支付费用明细、可退还费用计算依据等内容，并由甲方签字确认。（二）审核确认乙方收到甲方退款申请后，应在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括甲方提交的申请材料是否齐全、真实，可退还费用的计算是否准确等。经审核无误后，乙方应出具书面审核确认函给甲方，明确可退还费用金额及退款方式。（三）退款支付乙方应在审核确认后的[X]个工作日内，将可退还费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式提交退款申请，每逾期一日，应按照可退还费用的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权拒绝甲方的退款申请，并没收已支付的可退还费用。2.若甲方提供虚假信息或隐瞒病情，导致乙方误判可退还费用金额的，甲方应退还乙方多支付的款项，并按照多支付款项的[X%]向乙方支付违约金。如给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式审核甲方退款申请，每逾期一日，应按照可退还费用的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即退还已支付的全部费用，并按照全部费用的[X%]向甲方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付退款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。如因乙方原因导致甲方未能及时获得退款，给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字