广西接种免责协议书

广西接种免责协议书甲方（接种方）：名称：[接种机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（受种方）：姓名：[受种者姓名]性别：[受种者性别]年龄：[受种者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方拟在甲方处进行疫苗接种，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）疫苗种类及接种信息1.甲方将为乙方接种的疫苗为[疫苗名称]，该疫苗用于预防[具体疾病名称]，由[疫苗生产厂家名称]生产，疫苗批准文号为[批准文号]。2.本次接种计划为第[X]剂次，接种时间为[具体年月日时分]，接种地点在甲方的[接种地点详细地址]。（二）接种前告知与健康状况询问1.甲方应在接种前，按照相关规定对乙方进行充分的告知。告知内容包括但不限于疫苗的品种、作用、接种方法、禁忌、不良反应以及注意事项等，并如实记录乙方的健康状况、过敏史、家族病史等信息。2.乙方应如实向甲方告知其健康状况、过敏史、家族病史等可能影响接种的信息。如乙方故意隐瞒或不实告知，由此产生的一切后果由乙方自行承担。（三）接种操作流程1.甲方应严格按照《预防接种工作规范》等相关规定和操作规程进行接种操作。接种人员应具备相应的资质和技能，确保接种过程安全、规范、有效。2.在接种前，甲方接种人员应再次核对乙方的身份信息、疫苗信息等，确认无误后进行接种。接种过程中，应密切观察乙方的反应，如出现异常情况应及时采取相应的措施。3.接种后，甲方应告知乙方留观30分钟，以便及时发现和处理可能出现的不良反应。同时，为乙方提供接种凭证，并告知乙方后续的注意事项。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知其健康状况、过敏史、家族病史等信息。在乙方故意隐瞒或不实告知相关信息时，有权拒绝为其接种疫苗或采取相应的防范措施。按照相关规定收取疫苗接种费用。2.义务严格遵守国家有关疫苗接种的法律法规、规章和技术规范，确保接种工作安全、规范、有效。对乙方进行充分的接种前告知，提供准确、完整的疫苗信息和接种注意事项。配备具有相应资质和技能的接种人员，按照操作规程进行接种操作。对疫苗的储存、运输和使用进行严格管理，确保疫苗质量安全。对接种过程中出现的不良反应及时进行处理和报告，并按照规定做好记录。（二）乙方权利义务1.权利有权了解疫苗的品种、作用、接种方法、禁忌、不良反应以及注意事项等信息。对甲方的接种操作过程进行监督，如发现问题有权提出异议。在接种后出现不良反应时，有权要求甲方进行处理和提供相应的医疗服务。2.义务如实向甲方告知其健康状况、过敏史、家族病史等可能影响接种的信息。按照甲方的安排和要求，按时前来接种疫苗，并配合甲方完成接种前的各项准备工作。在接种过程中，遵守甲方的接种操作规程，配合接种人员的工作。接种后按照甲方的要求留观30分钟，如出现异常情况及时告知甲方接种人员。按照相关规定支付疫苗接种费用。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家有关疫苗接种的法律法规、规章和技术规范进行接种操作，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.若甲方未对乙方进行充分的接种前告知，导致乙方因不了解相关信息而做出错误的接种决策，甲方应承担相应的过错责任。甲方应根据过错程度，对乙方因此遭受的损失承担相应的赔偿责任。3.若甲方未妥善保管疫苗，导致疫苗质量问题或接种后出现异常反应的，甲方应承担全部责任。甲方应积极采取措施进行处理，赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方故意隐瞒或不实告知其健康状况、过敏史、家族病史等可能影响接种的信息，导致接种后出现不良反应或其他损害后果的，乙方应自行承担全部责任。同时，乙方还应赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于甲方为处理该事件而支出的费用、甲方因承担赔偿责任而遭受的经济损失等。2.若乙方未按照甲方的安排和要求按时前来接种疫苗，导致接种计划无法顺利进行，乙方应承担相应的违约责任。乙方应赔偿甲方因此遭受的损失，损失范围包括但不限于甲方为安排该接种服务而投入的人力、物力、财力等成本。3.若乙方在接种后未按照甲方的要求留观30分钟，导致出现不良反应未能及时发现和处理，乙方应承担一定的过错责任。乙方应根据过错程度，对自身因此遭受的损失承担相应的责任。同时，乙方应赔偿甲方因处理该事件而产生的合理费用。四、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次疫苗接种完成后[X]日。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（