患者入院免责协议书

患者入院免责协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身疾病或其他原因需要进入甲方医院接受治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、协议背景及目的乙方基于自身健康需求，决定前往甲方医院进行诊断、治疗等医疗服务。甲方作为专业的医疗机构，将为乙方提供相应的医疗服务。双方签订本协议旨在清晰界定在乙方入院接受治疗过程中的各项权利、义务、责任以及可能出现的风险分担等事项，确保医疗服务的顺利进行，维护双方的合法权益。二、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容1.甲方将根据乙方的病情，安排专业的医疗团队为乙方进行全面的检查、诊断，包括但不限于身体各项指标检测、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、实验室检查等，以明确乙方的病情状况。2.根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，治疗方式包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等，以达到缓解乙方症状、改善病情、促进康复的目的。3.在乙方住院期间，甲方医护人员将密切关注乙方的身体状况，及时调整治疗方案，并提供必要的护理服务，包括但不限于生活护理、病情观察、伤口护理等，确保乙方在住院期间得到妥善的照顾。（二）医疗服务期限自乙方办理入院手续之日起，至乙方病情稳定达到出院标准或双方协商一致确定的出院时间止。预计住院时长为[X]天，但实际住院天数可能因乙方病情变化、治疗效果等因素而有所不同。（三）医疗服务地点甲方医院内的相关科室、病房及医疗设施区域，具体病房由甲方根据乙方病情及实际床位情况安排。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，以便准确诊断和制定治疗方案。根据乙方的病情及医院实际情况，合理安排医疗资源，包括医护人员、医疗设备等，以确保为乙方提供及时、有效的医疗服务。对于乙方在治疗过程中不配合医护人员治疗、违反医院规章制度等行为，有权进行劝阻、制止，并采取相应的管理措施。根据国家法律法规、医疗行业规范及医院收费标准，向乙方收取合理的医疗费用。2.义务组建专业的医疗团队，确保医护人员具备相应的资质和专业能力，为乙方提供优质、安全的医疗服务。按照医疗规范和操作流程，对乙方进行全面检查、准确诊断，并制定科学合理的治疗方案。在治疗过程中，密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果。为乙方提供舒适、安全的住院环境，保障乙方的人身安全和隐私。向乙方及家属如实告知病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，确保乙方及家属在充分了解的情况下做出决策。对乙方的病历等医疗资料进行妥善保管，按照规定提供查阅、复印等服务。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自身的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，要求甲方医护人员进行详细解释。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。在病情允许的情况下，有权自主决定是否接受某项治疗措施，但需承担因自身决策导致的相应后果。有权查阅、复印本人的病历等医疗资料。2.义务如实向甲方医护人员提供本人的病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方的治疗，遵守医院的规章制度，按时服药、接受检查和治疗。按照医院收费标准，及时足额支付医疗费用。在住院期间，遵守病房管理制度，爱护医院设施设备，保持病房环境整洁。未经甲方同意，不得擅自离院，如需离院应办理请假手续，并承担因擅自离院可能导致的一切后果。四、医疗风险告知及免责事项（一）医疗风险告知1.医疗行为具有一定的风险性，尽管甲方医护人员将尽最大努力提供安全、有效的医疗服务，但仍可能存在以下风险：诊断风险：由于病情的复杂性、个体差异以及现有医学技术水平的限制，可能存在误诊、漏诊的情况。治疗风险：治疗过程中可能出现手术并发症、药物不良反应、麻醉意外等，导致病情加重、身体损伤甚至危及生命。病情变化风险：即使在积极治疗的情况下，乙方的病情仍有可能出现恶化、反复等情况，影响治疗效果。其他风险：如医院感染、医疗器械故障等不可预见的因素也可能对乙方的治疗和康复产生不利影响。2.甲方已向乙方及家属详细说明了上述医疗风险，并提供了相关的解释和说明。乙方及家属在充分了解医疗风险的基础上，自愿选择在甲方医院接受治疗，并愿意承担可能出现的医疗风险。（二）免责事项1.因乙方自身病情的特殊性、复杂性以及个体差异导致的治疗效果不理想、病情恶化等情况，甲方不承担责任，但甲方应积极采取措施进行救治，并及时向乙方及家属通报病情变化。2.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致甲方无法正常提供医疗服务或乙方的治疗受到影响，甲方不承担责任，但应及时通知乙方及家属，并采取合理措施尽量减少损失。3.乙方在住院期间自行外出、擅自离院或违反医院规章制度导致的自身损害，甲方不承担责任。4.乙方拒绝接受甲方合理的治疗建议、不配合医护人员治疗而导致的不良后果，甲方不承担责任。五、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方在甲方医院接受治疗期间，所需支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费、护理费等，具体费用项目及金额以医院收费系统记录和出具的收费票据为准。（二）支付方式1.乙方应在办理入院手续时，按照甲方要求缴纳一定数额的预交金，预交金金额为[X]元。2.在治疗过程中，甲方将根据乙方的治疗进展及费用发生情况，及时通知乙方及家属补交费用。乙方及家属应在接到通知后的[X]个工作日内，足额缴纳相关费用。3.乙方出院时，甲方将根据实际发生的医疗费用进行结算，多退少补。乙方应在出院结算时一次性结清全部医疗费用。若乙方未能按时结清费用，甲方有权采取相应的催款措施，并按照国家法律法规及医院规定收取逾期费用。六、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，但因不可抗力或乙方自身原因导致的除外。2.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用或违反医院规章制度，甲方有权采取相应的措施，如停止治疗、限制离院等，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。若违约行为给对方造成的损失超过违约金数额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，