抑郁病人免责协议书

抑郁病人免责协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系方式：__________________法定代理人（如有）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________与患者关系：__________________地址：__________________联系方式：__________________乙方（服务提供方或相关方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系方式：__________________鉴于甲方患有抑郁症，在接受乙方提供的特定服务或参与相关活动过程中，为明确双方权利义务，避免可能产生的法律纠纷，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下免责协议：一、服务内容及描述1.服务项目：[具体说明服务的详细内容，例如心理咨询服务、特定康复治疗项目、参加特定活动等]2.服务期限：自[起始日期]起至[结束日期]止3.服务地点：[详细注明服务开展的具体地点]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供服务的具体内容、流程、方式及相关人员资质等信息。在接受服务过程中，如认为乙方的服务存在不合理或可能对自身造成不利影响的情况，有权提出质疑并要求乙方作出解释或调整。2.义务向乙方如实告知自身抑郁症病情的详细情况，包括但不限于发病频率、症状表现、过往治疗经历及正在服用的药物等信息，确保乙方能够全面了解甲方身体状况，以便提供合适的服务。按照乙方的要求积极配合参与各项服务活动，遵循乙方制定的服务计划和流程。如因甲方自身原因未能按时参加服务或不配合服务要求，导致服务效果受到影响或产生其他后果的，甲方应自行承担相应责任。在接受服务期间，应保持良好的沟通态度，及时向乙方反馈自身身体和心理状态的变化情况，以便乙方能够根据实际情况调整服务方案。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与抑郁症病情及服务相关的信息，以便准确评估服务风险和制定合适的服务计划。在服务过程中，如发现甲方的行为可能对自身或他人造成危害，或严重影响服务的正常开展时，有权采取必要的措施，包括但不限于暂停服务、要求甲方监护人加强监管等。2.义务具备提供服务所需的合法资质和专业能力，确保服务人员具备相应的专业知识和技能，能够为甲方提供安全、有效的服务。根据甲方的病情和需求，制定详细、合理的服务方案，并向甲方及法定代理人充分说明服务内容、流程、风险及注意事项等。在服务过程中，密切关注甲方的身体和心理状态，定期对服务效果进行评估和总结，根据实际情况及时调整服务方案，以最大程度保障甲方的身心健康。对甲方提供的个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。三、风险告知与责任豁免（一）风险告知1.乙方已向甲方及法定代理人详细告知了甲方所接受服务可能存在的风险，包括但不限于：在心理咨询服务过程中，可能因触及甲方内心深处的负面情绪而导致短暂的情绪波动加剧，但这并不代表服务失败或乙方存在过错，而是可能为后续的治疗和心理调适提供更深入的认知基础。在特定康复治疗项目中，由于甲方身体机能因抑郁症可能存在一定程度的下降，操作过程中可能出现轻微的身体不适或意外情况，如肌肉拉伤、疲劳过度等，但乙方会尽最大努力采取措施降低风险，并在出现此类情况时及时进行处理。在参加特定活动过程中，由于甲方抑郁症可能导致的情绪不稳定、注意力不集中等因素，可能无法完全达到活动预期的效果，甚至可能在活动中因自身情绪问题对活动现场的秩序或其他参与者造成一定影响，但乙方会提前做好预防和应对准备。2.甲方及法定代理人已充分理解并认可上述风险，并愿意自行承担因接受服务而可能产生的相应后果。（二）责任豁免1.基于甲方患有抑郁症的特殊情况，乙方在提供服务过程中，如因甲方自身抑郁症病情导致出现以下情形，乙方不承担任何法律责任：甲方在服务过程中因情绪波动、病情发作等原因出现自伤、自杀等行为，无论乙方是否采取了合理的预防和救助措施。甲方在参加活动过程中，因自身抑郁症导致未能完成活动任务或未达到预期目标，以及对活动现场秩序或其他参与者造成的任何损害。甲方在接受服务期间，因自身抑郁症病情的发展或变化导致的身体不适、心理问题加重等情况，与乙方的服务行为不存在直接因果关系的。2.甲方及法定代理人承诺，不会因上述任何情形向乙方主张任何形式的赔偿、补偿或其他法律责任，包括但不限于医疗费、误工费、精神损害抚慰金等。四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实告知病情、不配合服务要求或擅自中断服务等，导致乙方无法正常履行服务义务或服务效果受到严重影响的，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于乙方为履行服务已投入的成本、预期可得利益损失等。2.若乙方违反本协议约定，未按照约定提供服务、未履行风险告知义务或泄露甲方个人信息等，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方因乙方违约行为而遭受的身体伤害、心理创伤、经济损失等。同时，乙方还应采取积极有效的措施消除因违约行为给甲方造成的不利影响。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________法定代