拒绝检查住院协议书

拒绝检查住院协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________家庭住址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因自身病情需要住院接受治疗，但甲方基于自身意愿决定拒绝接受某些特定检查项目，为明确双方权利义务，经友好协商，甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就甲方拒绝检查并住院治疗事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）住院治疗服务1.乙方为甲方提供符合医疗规范和安全标准的住院床位，安排专业医护人员对甲方进行日常护理和病情观察。2.乙方负责根据甲方病情制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、物理治疗等，并确保治疗过程的科学性、合理性和安全性。3.乙方应按照医疗行业的常规标准，为甲方提供必要的生活照料服务，如饮食供应、病房清洁等，以保障甲方在住院期间的基本生活需求。（二）拒绝检查项目甲方明确表示拒绝接受以下检查项目：1.[检查项目1名称]：详细描述该检查项目的目的、操作方式、可能带来的风险及对甲方病情诊断和治疗的潜在影响。2.[检查项目2名称]：[对该检查项目进行类似上述的详细说明]3.......（如有其他拒绝检查项目，依次详细列出）二、甲方权利义务（一）权利1.甲方有权自主决定是否接受乙方提出的各项检查项目，对于乙方告知的拒绝检查可能导致的病情诊断不明确、治疗方案无法精准制定等风险，甲方表示充分理解并愿意自行承担相应后果。2.甲方有权要求乙方按照本协议约定提供住院治疗服务，包括但不限于合理的治疗安排、专业的医护照料以及基本的生活服务等。3.甲方在住院期间，有权对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或本协议约定的行为，有权向乙方提出异议并要求其改正。（二）义务1.甲方应如实向乙方告知自身病情、病史、过敏史等与治疗相关的重要信息，以便乙方能够准确了解甲方身体状况，制定合理的治疗方案。2.甲方应积极配合乙方的治疗安排，按照医嘱按时服药、接受治疗，不得擅自中断或更改治疗方案。3.甲方应遵守乙方医院的规章制度，尊重医护人员，不得对医护人员进行辱骂、威胁或其他不文明行为，否则应承担由此引发的一切后果。4.甲方在住院期间应妥善保管自身财物，如有遗失或损坏，乙方不承担赔偿责任，但乙方有义务协助甲方查找或提供必要的帮助。三、乙方权利义务（一）权利1.乙方有权要求甲方如实告知病情等相关信息，以便准确进行诊断和治疗。2.乙方有权根据甲方病情和医疗规范，决定是否需要进行某些必要的检查项目，并向甲方充分说明拒绝检查可能带来的风险和后果。3.乙方有权按照本协议约定收取相应的住院治疗费用，对于甲方拒绝检查但不影响整体治疗方案实施的部分，乙方仍有权按照收费标准收取相关费用。（二）义务1.乙方应按照本协议约定，为甲方提供优质、安全、有效的住院治疗服务，包括但不限于安排合适的病房、配备专业的医护人员、制定合理的治疗方案等。2.乙方应在甲方住院期间密切关注甲方病情变化，根据实际情况及时调整治疗方案，如遇病情紧急或需要进一步检查以明确诊断时，应及时与甲方沟通并充分说明必要性，尽量争取甲方的理解和配合。3.乙方有义务保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和病情资料，除非法律法规另有规定或经甲方书面同意。4.乙方应按照国家相关规定和医疗行业标准，合理收取住院治疗费用，并向甲方提供详细的费用清单，确保收费透明、合理。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实告知乙方病情等重要信息，导致乙方误诊或治疗方案不当，甲方应承担由此给自身造成的不利后果，乙方不承担因甲方隐瞒信息而引发的任何责任。2.如甲方违反本协议约定，擅自中断或更改治疗方案，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。3.若甲方对医护人员进行辱骂、威胁或其他不文明行为，影响医院正常秩序，甲方应向乙方支付违约金[X]元，并赔偿乙方因此遭受的损失（包括但不限于名誉损失、经济损失等）。如情节严重，乙方有权采取法律措施追究甲方的法律责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为甲方提供住院治疗服务，如医疗服务质量不符合行业标准、未安排合适的医护人员等，乙方应承担违约责任，甲方有权要求乙方采取补救措施或减免相应的住院治疗费用。如因乙方违约行为给甲方造成人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方泄露甲方隐私，乙方应向甲方支付违约金[X]元，并消除不良影响。如因隐私泄露给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照国家规定和医疗行业标准合理收取费用，或提供的费用清单存在错误或不合理收费项目，乙方应退还多收的费用，并按照多收费用的[X]%向甲方支付违约金。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方出院之日止。2.本协议一式两份