某医院护理质控工作手册

护理质控工作手册

科别:

年度:

目录

一、护理质控小组职责

二、质控护士职责

三、护理质控组织架构图

四、护理质量控制指标

五护理质控年度计划

六、护理敏感指标报表

七、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（1-3月份）

八、科室第一季度护理质控工作总结

九、科室第一季度护理质控小组活动记录

十、医院第一季度护理质控管理会议记录

十一、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（4-6月份）

十二、科室第二季度护理质控工作总结

十三、科室第二季度护理质控小组活动记录

十四、医院第二季度护理质控管理会议记录

十五、科室上半年护理质控工作总结

十六、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（7-8月份）

十七、科室第三季度护理质控工作总结

十八、科室第三季度护理质控小组活动记录

十九、医院第三季度护理质控管理会议记录

二十、科室护理质量检查反馈及持续改进记录单（10-12月份）

二十一、科室第四季度护理质控工作总结

二十二、科室第四季度护理质控小组活动记录

二十三、医院第四季度护理质控管理会议记录

二十四、科室下半年护理质控工作总结

二十五、科室年度护理质控工作总结

一、科室护理质控小组职责

1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控医师、质控护士等3-6名相关人

员组成；护士长是科室护理质量第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病护理常规、药物使用规

范并组织实施；制定及修订科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在护理部的指导下，负责本科室护理质量控制检查工作，抓好科内护理质量、

护理文件书写质量。

4、科室每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出修

订计划，以不断提高科室护理质量和水平。

二、质控护士职责

1、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序

等，定期对科室护理质量进行监控。

2、协助护士长负责全科护理人员的护理质量教育及护理安全教育。

3、协助护士长负责每月对所在科室的护理敏感质量指标、危重病人护理、护理

文件书写、急救物品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责

落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、

总结，将修改意见或建议及时反馈到所在科室护士长。

4、定期对科室数据进行分析，对发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出

整改意见与防范措施。

三、护理质控组织架构图

2

一、分级护理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

二、急救管理质量合格率295%（分值100分，合格分95分）

三、护理工作满意度290%（分值100分，合格分90分）

四、各专科质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

五、围手术期质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

六、护理安全管理合格率290%（分值100分，合格分90分）

七、病房管理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

八、消毒隔离质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

九、护理教学质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

十、护理文书书写质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

十一、身份识别与查对合格率290%（分值100分，合格分90分）

十二、健康教育合格率，90%（分值100分，合格分90分）

十三、输血质量合格率295%（分值100分，合格分95分）

十四、优质护理服务质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

十五、药品管理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

十六、导管护理质量合格率290%（分值100分，合格分90分）

十七、各种不良事件发生率：压力性损伤、跌倒、管道滑脱发生率

十八、护理敏感质量指标

五、科室护理质控管理年度工作计划

4

六、护理敏感指标报表（表1-3）

5

科室跌倒/坠床信息报表（表1）

跌倒/每月住跌倒/坠床造成的伤害程度

月份坠床例院患者发生率

无伤级死亡

数床日数1级2级3（%0）

害轻度中度重度

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

注：1、住院患者跌倒/坠床发生率二同期住院患者中发生跌倒/坠床例数+统计同

期内住院患者实际占用床日数X1000%。

2、住院患者跌倒/坠床伤害率=同期住院患者中发生跌倒/坠床伤害例数♦统

计同期内住院患者跌倒/坠床例数X100%

3、每月进行统计。

科室院内压力性损伤发生率信息报表（表2）

6

周期院内压力性损伤例数压力性损伤分期同期患者数发生率（％）

1季度

2季度

3季度

4季度

注：1、住院患者院内压力性损伤发生率二同期住院患者中发生院内压力性损伤

新发例数/统计同期内住院患者总数X100%

2、住院患者2期及以上压力性损伤发生率二住院患者2期及以上压力性损

伤新发例数/统计同期内住院患者总数X100%

3、每季度和年度进行统计。

科室非计划性拔管（UEX）发生率信息报表（表3）

7

月份管道名称UEX当月留UEX发生率（例当月置UEX发生率（例

例数置日数数/留置日数%。）管例数数/置管例数％）

1月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

腹腔引流管

胸腔引流管

其它

2月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

腹腔引流管

胸腔引流管

其他

3月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

胸腔引流管

其他

4月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

腹腔引流管

胸腔引流管

其他

5月胃管

尿管

气管插管

8

深静脉置管

腹腔引流管

胸腔引流管

其他

6月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

腹腔引流管

胸腔引流管

7月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

腹腔引流管

其它

8月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

引流管

其它

9月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

引流管

其他

10月胃管

尿管

气管插管

9

深静脉置管

引流管

其它

11月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

引流管

其他

12月胃管

尿管

气管插管

深静脉置管

引流管

其他

注：1、UEX发生率=同期该导管UEX例数/统计同期内该导管留置总日数X

1000%o

2、UEX发生率;同期该导管UEX例数/统计同期内该导管置管总例数X

100%

3、每月进行统计，

10

七、科室1・3月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室1月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）—

5围手术期护理质量检查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

存在问题

原因分析：

整改措施

整改效果评价

11

科室2月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室:检查年月:检查人员:

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）—

5围手术期护理质量检查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

科室3月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室:检查年月:检查人员:

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）—

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6各专科质量：________（每月必查）

7

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

13

八、科室第一季度护理质控工作总结

科室：检查年月：检查人员:

一、护理质控汇总：

序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率

1分级护理质量检查标准（每月必查）

2急救管理质量检查标准（每月必查）

3护理工作满意度（每月必查）—

4各专科质量：________（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6护理安全质量检查标准（每月必查）

7病房管理质量检查标准

8爱婴质量检查标准

9消毒隔离质量检查标准

10护理教学质量检查标准

11护理文书检查标准

12患者身份识别和查对制度落实检查标准

13健康教育检查标准

14输血质量检查标准

15优质护理、责任制整体护理质量检查标准

16药品管理质量检查标准

17导管护理质量检查标准

护理质控汇总柱状图:

14

二、护理敏感指标汇总:

序号敏感指标质量项目结果指标（1月）结果指标（2月）结果指标（3月）

1院内压力性损伤发生率

2住院患者跌倒发生率

3非计划拔管率

4专科护理敏感指标

护理敏感指标汇总柱状图:

15

九、科室第一季度护理质控小组活动记录

时间地点

主题

参加人员

主持人

主

要

内

容

记录人

16

十、医院第一季度护理质控管理会议记录

时间地点

主题

参加人员

主持人

主

要

内

容

记录人

17

十一、科室4・6月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室4月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

18

科室5月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

19

科室6月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

7

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

20

十二、科室第二季度护理质控工作总结

科室：检查年月：检查人员

一、护理质控汇总：

序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率

1分级护理质量检查标准（每月必查）

2急救管理质量检查标准（每月必查）

3护理工作满意度（每月必查）—

4各专科质量：________（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6护理安全质量检查标准（每月必查）

7病房管理质量检查标准

8爱婴质量检查标准

9消毒隔离质量检查标准

10护理教学质量检查标准

11护理文书检查标准

12患者身份识别和查对落实检查标准

13健康教育检查标准

14输血质量检查标准

15优质护理、责任制整体护理质量检查标准

16药品管理质量检查标准

17导管护理质量检查标准

护理质控汇总柱状图:

21

二、护理敏感指标汇总:

序号敏感指标质量项目结果指标（4月）结果指标（5月）结果指标（6月）

1院内压力性损伤发生率

2住院患者跌倒发生率

3非计划拔管率

4专科护理敏感指标

护理敏感第二季度柱状图

22

十三、第二季度科室护理质控小组活动记录

时间地点

主题

参加人员

主持人

主

要

内

容

记录人

23

十四、第二季度医院护理质控管理会议记录

时间地点

主题

参加人员

主持人

主

要

内

容

记录人

24

十五、科室上半年护理质控工作总结

科室：检查年月：检查人员:

一、护理质控汇总：

序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率

1分级护理质量检查标准（每月必查）

2急救管理质量检查标准（每月必查）

3护理工作满意度（每月必查）

4各专科质量：________（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6护理安全质量检查标准（每月必查）

7病房管理质量检查标准

8爱婴质量检查标准

9消毒隔离质量检查标准

10护理教学质量检查标准

11护理文书检查标准

12患者身份识别和查对制度落实检查标准

13健康教育检查标准

14输血质量检查标准

15优质护理、责任制整体护理质量检查标准

16药品管理质量检查标准

17导管护理质量检查标准

第一第二季度护理质控汇总对比柱状图:

25

二、护理敏感指标汇总:

序号敏感指标质量项目结果指标

1月2月3月4月5月6月

1院内压力性损伤发生率

2住院患者跌倒发生率

3非计划拔管率

4专科敏感指标

第一第二季度护理敏感指标汇总对比柱状图:

26

十六、科室7・9月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室7月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价：

27

科室8月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

7

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

28

科室9月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量睑查标准（每月必

查）

6各专科质量：________（每月必查）

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价：

29

十七、科室第三季度护理质控工作总结

科室：检查年月：检查人员:

一、护理质控汇总：

序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率

1分级护理质量检查标准（每月必查）

2急救管理质量检查标准（每月必查）

3护理工作满意度（每月必查）—

4各专科质量：________（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6护理安全质量检查标准（每月必查）

7病房管理质量检查标准

8爱婴质量检查标准

9消毒隔离质量检查标准

10护理教学质量检查标准

11护理文书检查标准

12患者身份识别和查对制度落实检查标准

13健康教育检查标准

14输血质量检查标准

15优质护理、责任制整体护理质量检查标准

16药品管理质量检查标准

17导管护理质量检查标准

护理质控汇总柱状图:

30

护理敏感指标汇总:

序号敏感指标质量项目结果指标（7月）结果指标（8月）结果指标（9月）

1院内压力性损伤发生率

2住院患者跌倒发生率

3非计划拔管率

4专科敏感指标

护理敏感指标汇总柱状图:

31

十八、第三季度科室护理质控小组活动记录

时间地点

主题

参加人员

主持人

主

要

内

容

记录人

32

十九、第三季度医院护理质控管理会议记录

时间地点

主题

参加人员

主持人

主

要

内

容

记录人

33

二十、科室10・12月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室10月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6各专科质量：________（每月必查）

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

34

科室11月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员：

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6各专科质量：________（每月必查）

7

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

35

科室12月份护理质量检查反馈及持续改进记录单

科室：检查年月：检查人员:

序号检查项目检查例数合格例数平均分合格率

1护理安全质量检查标准（每月必查）

2分级护理质量检查标准（每月必查）

3急救管理质量检查标准（每月必查）

4护理工作满意度（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6各专科质量：________（每月必查）

7

存在问题：

原因分析：

整改措施：

整改效果评价

36

卜一、第四季度护理质控工作总结

科室：检查年月：检查人员:

一、护理质控汇总：

序号检查项目检查次数合格例数平均分合格率

1分级护理质量检查标准（每月必查）

2急救管理质量检查标准（每月必查）

3护理工作满意度（每月必查）—

4各专科质量：________（每月必查）

5围手术期护理质量检查标准（每月必查）

6护理安全质量检查标准（每月必查）

7病房管理质量检查标准

8爱婴质量检查标准

9消毒隔离质量检查标准

10护理教学质量检查标准

11护理文书检查标准

12患者身份识别和查对制度落实检查标准

13健康教育检查标准

14输血质量检查标准

15优质护理、责任制整体