免疫药物的处方审核思路与用药指导

免疫药物的处方审核思路与用药指导疾病轻重状态患者个体特点

e药物特点并发症审方总体思路与要点溶媒疾病轻重状态药品指南、共识，等超说明书用药性别年龄肝肾功能过敏史基因差异妊娠、哺乳熟悉疾病学习指南，等

药

品围手术期抗菌药物慢性病医院遴选药物审方重点用法用量用药疗程适应症第一部分：类风湿关节炎第二部分：肾病综合征提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例一、疾病概述(一)定义和流行病学(二)病因和发病机制

(三)临床表现(一)定义和流行病学类风湿性关节炎

(RA)

:

是一种累及周围关节为主的慢性全身性自身免疫性疾病。主要表现为侵蚀性、对称性多关节炎。■基本病理改变：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，侵犯关节软骨、骨

和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。■

RA多见于中年女性，35-50岁，患病率：我国0.32%～0.36%。(二)病因和发病机制尚不完全清楚1、遗传易感性■流行病学调查显示有一定的遗传倾向■易感基因：HLA-DR、HLA-DQ

以及HLA

以外的某些基因被证明与RA

的

发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病2、环境因素--感染因子：■改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达■活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子(二)病因和发病机制3

、免疫紊乱■抗原

(Ag)进入人体→分泌细胞因子等→B细胞活化→

分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物→

关节炎等炎症病变■抗原

(Ag)→

滑膜的巨噬细胞活化→IL-2、IFN-y、TNF-

α、IL-1、IL-6、IL-8增多→滑膜炎(三)临床表现●

起病缓慢、隐匿，少数急剧●

呈慢性病程、反复发作●一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等●关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎关节表现·

晨僵(morning

stiffness):关节部位的僵硬和胶着感，晨起明显，活动

后减轻。持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一·

关节痛与压痛：对称性、持续性·

关节肿胀：因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起·

关节畸形：

尺侧偏移、天鹅颈畸形、钮扣花畸形、半脱位关节强直尺侧偏斜

天鹅颈样畸形关节表现关节外表现类风湿结节(rheumatoid

nodules)●

见于30%~40%的RA

患者●

往往类风湿因子阳性●

多位于关节隆突及受压部位的皮下●结节大小不一、质硬、无压痛、对称性分布●

脏器亦可累及●

提示RA

病情活动实验室和其他辅助检查■

血常规(blood

routine):轻至中度贫血。活动期可有血小板增高·

炎症标志物：红细胞沉降率(erythrocyte

sedimentation

rate,ESR)

及C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP):观察疾病活动性和严重性的指标实验室和其他辅助检查■自身抗体：1

、

类风湿因子

(rheumatoid

facter,RF)

>

有IgM

、IgG

和IgA

型>临床IgM

型RF

多见，见于约75%-80%的患者其滴度与RA

的活动性和严重性呈比例>RF

也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤

>1%-5%的正常人出现低滴度的RF注意

：·RF(-)

不能排除RA的诊断；·

RF(+)

也不能诊断RA实验室和其他辅助检查2、抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA)>抗角蛋白抗体(AKA)>抗核周因子(APF)抗体>

抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)>抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体):敏感性和特异性均很高抗突变型瓜氨酸化波形蛋白

(MCV)

抗体上述各抗体对RA

的敏感性较RF

低，特异性90%,较RF

高，有助于RA

的早

期诊断实验室和其他辅助检查RA

相关的自身抗体名称

阳

性

率

(

%

)

特

异

性

(

%

)RF

60～70

86AKA44～73

90APF

48～66

92AFA47～69

93anti-CCP

47～82

96RA

分类标准(美国风湿病学会)①晨僵持续1小时(每天),病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X

线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);⑦血清RF

含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA诊断标准提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例二、治疗方法一

般治疗：■休息■急性期关节制动■恢复期关节功能锻炼■心理康复治疗二、治疗方法■目的①减轻关节肿痛和关节外的症状②控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能③促进已破坏的关节骨的修复■措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，

其中以药物治疗最为重要■早期诊断、早期治疗是RA

治疗的关键提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例药物治疗当前国内外应用的药物，包括植物药不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展治疗类风湿关节炎的常用药物分为五大类：■

非甾体抗炎药

(NSAIDs)■传统慢作用抗风湿药

(cDMARDs)■

生物DMARDs■

糖皮质激素

(GC)■

植物药1、非甾体抗炎药

(NSAIDs)非甾体抗炎药：non-steroid

anti-inflammatory

drugs,NSAIDs,具有解热、镇痛和抗炎作用，主要用于炎症性疾病的对症治疗。该类药物在化学结构上与肾上腺皮质激素不同，故称为非甾体抗炎药。NSAIDs的分类NSAIDS奈基烷酸奈丁美酮丙酸.苯乙酸

奈普生布洛芬

氟比洛芬

双氯芬酸苯胺类非那西林吲哚类消炎痛舒林酸COX-2抑制剂：特异性COX-2

抑制剂传统NSAIDs:

非选择性COX-2抑制剂传统NSAIDS按化学结构分类有机酸类昔康类美洛昔康昔布类塞来昔布

罗非昔布水杨酸类阿司匹林COX-2抑制剂NSAIDs

分

类

1997第一界国际COX-2研讨会□

无选择性COX-2

抑制剂对COX-1和COX-2的抑制无生物学和临床意义上的差别□倾向性(选择性)COX-2

抑制剂COX-2的IC50比COX1低2至100倍在一定剂量具有止痛和抗炎作用，能抑制COX-2而不影响COX-1;在高剂量时，出现有临床意义的与COX-1相关的不良反应□

特异性COX-2

抑制剂>>100倍COX-2选择性在最高剂量也不明显抑制人体内COX-1感染或理化因素细胞膜磷脂磷酯酶A₂花生四烯酸环氧化酶

一内过氧化物合酶(PGG₂PGH₂)前列腺素(PGE₁

,PGE₂)—

皮质激素NSAIDS血栓素A₂(TXA₂)脂氧化酶白三烯(LTs)前列环素

(PGI₂)NSAIDs的作用机制羟基二十碳四烯酸NSAIDs对COX-1和

COX-2不同作用途径NSAIDs

通过抑制环氧酶COX

诱导酶，致炎作用致炎性PGs

合

成减少解热镇痛、抗

炎等作用生理性PGs

合

成减少不良反应COX-2COX-1结构酶

生理作用COX-1花生四烯酸COX-2最

初的COX

概念白三稀炎性前列腺素羟基二十碳四烯酸炎症疼痛发热异常调节的增殖1、骨小梁形成2、胃粘膜损伤愈合3、肾功能的修复4、保护心肌细胞及内皮细胞血栓素A₂前列环素前列腺素E₂调节血小板

保护胃肠粘膜

维持肾血流更新的COX

概念修

正

后

的COX概念致炎

致痛巨噬细胞分化分类

英文

半衰期(小时)每日总剂每次剂量(mg)

(mg)次/日丙酸衍生物布洛芬

ibuprofen

21200-3200400-6003-4萘普生

naproxen

14500-1000

250-5002洛索洛芬

loxoprofen

1.2苯酰酸衍生物180

603双氯芬酸

diclofenac

2吲哚酰酸类75-150

25-503-4吲哚美辛indometacin

3-1175

253舒林酸

sulindac

18400

2002阿西美辛acemeta

cin

3吡喃羧酸类90-180

30-603依托度酸

etodolac

8.3400-1000400-100011、非甾体抗炎药

(NSAIDs)常用于治疗RA的NSAIDS分类

英文

半衰期

每日总剂

每次剂

次/日(小时)

(mg)量(mg)非酸性类萘丁美酮nabumetone

24昔康类1000-200010001-2炎痛昔康piroxicam30-8620烯醇酸类201美洛昔康

meloxicam

20

15磺酰苯胺类7.5-151尼美舒利

nimesulide

2-5

400昔布类100-2002塞来昔布

celecoxib

11

200-400罗非昔布rofecoxib

17

12.5-25100-20012.5-251-21

、非甾体抗炎药

(NSAIDs)常用于治疗RA

的NSAIDS工NSAIDs的常见不良反应√胃肠道不良反应√

心血管不良反应√

肾功能损伤√

肝功能损伤√

变态反应√

其它不良反应引起NSAIDs胃肠道不良反应的高危因素√

大于60岁的人群、儿童、孕妇√

既往溃疡病史、胃肠道出血史、幽门螺杆菌感染者√

大剂量或长期使用者√

同时合用糖皮质激素、或用华法林抗凝者√

喝酒(腐蚀作用);吸烟(抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌)

√

合井有心血管、肾、高血压、肝病等病者美国风湿病学会指南□目前尚无充分的证据表明某种NSAIDS

药物疗效优于其他NSAIDs,患

者对一种NSAIDs

反应不佳时，可以试用其他NSAIDs。□为减少NSAIDsADR,使用NSAIDs剂量应尽可能小、时间应尽可能短，避免两种NSAIDs联用，避免与激素、阿司匹林联用，如果联用，则应加用PPI或米索前列醇。□心血管危险增加是NSAIDsADR。对高度心血管风险患者，如果联用阿司匹林和NSAIDs,

应首先选择对乙酰氨基酚或萘普生。特殊人群使用过程中的注意事项口老年人：详细了解病史及用药史，一般应从小剂量开始，避免用药过频，同时应注意对胃黏膜的保护。口小儿：可用对乙酰氨基酚和布洛芬，WHO推荐：对乙酰氨基酚是

目前2个月以上小儿首选的解热药，国内有不同意见，认为3岁以下儿

童及新生儿应避免使用对乙酰氨基酚，布洛芬是FDA

唯一推荐用于

儿科临床的非甾体抗炎药。特殊人群使用过程中的注意事项妊

娠

期

：√NSAIDs

可诱发妊娠期急性脂肪肝；√

阿司匹林产前5天内使用，产妇与新生儿异常出血发生率提高；√

吲哚美辛可能会引起胎儿一过性动脉导管收缩、短肢畸形与阴茎发育不全；√

羊水过少；特殊人群使用过程中的注意事项妊娠期

：√布洛芬、保泰松曾有妊娠期服用引起先天性缺损的报道，但因果关系未定；√洛索洛芬可延迟分娩、导致胎仔动脉导管狭窄，妊娠晚期妇女禁用；√萘普生可延长孕妇的产程，会导致子宫收缩、凝血功能障碍、肾功

能减退和血胆红素过多，继而引起新生儿缺氧和持续性肺动脉高压。2、传统慢作用抗风湿药

(CDMARDs)■DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，

临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药■RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤

(MTX),并将

其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米

特或其他DMARDs常见免疫抑制剂作用位点区别G

G₀

G₁

SG₂

M西罗莫司激素激素他克莫司环孢素霉酚酸酯

硫唑嘌呤甲氨蝶呤

来氟米特环磷酰胺糖皮质激素泼尼松、甲泼尼龙免疫亲和素结合药物神经钙蛋白抑制剂环孢素，ISA247他克莫司雷帕霉素靶点抑制剂西罗莫司，依维莫司核苷酸合成抑制剂嘌呤合成抑制剂吗替麦考酚酯，咪唑立宾嘧啶合成抑制剂来氟米特，FK778抗代谢药物硫唑嘌呤鞘氨醇-1-磷酸受体拮抗剂FTY720细胞毒药物环磷酰胺、甲氨蝶呤其他雷公藤总甙免疫抑制剂分类药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径

毒性反应甲氨蝶呤1-2柳氮磺吡1-2啶来氟米特1-2氯喹

2-47.5~15每周10002~3次/日10~20

1次/日2501次/日口服胃肠道症状、口腔炎、皮疹、

肌注

脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒

静注

性，肺间质变(罕见但严重，可能危及生命)口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用口

服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升

高，脱发、皮疹口

服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结

功能不全，传导阻滞者2、传统慢作用抗风湿药

(CDMARDs)常用于治疗RA的DMARDS起效药物

时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应羟氯喹

2-4金诺芬

4-6硫唑嘌呤2-3青霉胺

3-62001~2次/日31~2次/日50~1501次/日250~7501次/日口服口服口服口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。骨髓抑制、偶有肝毒性、早

期流感样症状(如发热、胃

肠道症状、肝功能异常)皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病2、传统慢作用抗风湿药

(CDMARDs)常用于治疗RA的DMARDS●30年来RA

治疗的一个革命性进展●主要靶点：细胞因子和细胞表面分子●主要包括：TNF-α拮抗剂、IL-1

拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单抗、

CTLA-4抗体等●主要副作用：注射部位反应、输液反应、增加感染3、生物DMARDsTNF-α拮抗剂依那西普英夫利西单抗阿达木单抗IL-6拮抗剂托珠单抗IL-1拮抗剂阿那白滞素抗CD20单抗利妥昔单抗CTLA4-Ig阿巴西普JAK抑制剂托法替尼，口服生物DMARDs分类4、糖皮质激素

(GC)●

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用；●适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者；●

GC治疗RA

原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期

使用；●不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精

神症状等。4、糖皮质激素糖皮质激素一非特异性免疫作用机理(抗炎)--减少外周血淋巴细胞、单核细胞--抑制炎症细胞向炎症部位移动--减少血小板活化因子、前列腺素、白三烯合成、释放--减少TNF-

α

释放--稳定溶酶体膜--抑制淋巴细胞DNA、

蛋白质合成--促使淋巴细胞崩解类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢(比值)抗炎作用(比值)等效剂量(mg)血浆半衰期(min)作用持续

时间(h)短效氢化可的松111120908～12可的松0.010.80.80.825308～12中效泼尼松0.050.843.556012～36泼尼松龙2.20.844520012～36甲泼尼龙11.90.555418012～36曲安西龙1.90554>20012～36长效地塞米松7.1020.0~30.0300.75100～30036～54倍他米松5.4020.0~30.025.0~35.00.6100～30036～54糖皮质激素种类及特点糖皮质激素一对糖代谢的影响糖代谢：--抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生

--血糖升高，糖耐量下降蛋白质--抑制合成，促进分解--皮肤变薄，伤口不易愈合--肌肉质量减少，肌萎缩-骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞糖皮质激素一对代谢的影响脂肪--促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高--脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多“满月脸”、“

水

牛

背

”水电解质--水、钠排泄减少--钾、钙排泄增多(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征(2)诱发或加重感染(3)消化系统并发症(4)心血管系统并发症(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等(6)精神失常(7)糖尿病情绪失控蝶鞍增大满月脸骨质疏松心肌肥大(高血压)水牛肩肥胖肾上腺肿瘤或肥大皮肤褶皱腹壁条纹月经失调肌肉软弱紫癜皮肤溃疡(伤口愈合不良)糖皮质激素不良反应糖皮质激素使用禁忌(1)对糖皮质激素类药物过敏(2)严重精神病史，癫痫(3)活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术后(4)骨折，创伤修复期(5)单纯疱疹性角膜炎、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡(6)严重高血压，严重糖尿病(7)未能控制的感染(如水痘、真菌感染)、活动性肺结核(8)较严重的骨质疏松(9)妊娠初期及产褥期糖皮质激素用药指导要点(1)激素对治疗疾病的获益(2)停用激素的风险(3

)严格遵照医嘱用药(4)不能自行加减剂量(5)建议早晨8点前餐后服用(6)不良反应防治5、植物药1.

雷公藤：雷公藤多甙10mg～20mg,tid,

饭后服不良反应：

性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高。2.

白芍总苷白芍总苷600mg,bid-tid不良反应：大便次数增多，轻度纳差等。提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例患者：男，55岁诊断：类风湿关节炎恩替卡韦分散片：

0.5mg*350.5mg,poqd来氟米特

5mg*60

10mg,po

qd处方审核评析：适应症不适宜：恩替卡韦是适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)

持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。该患者为

类风湿关节炎患者，无使用恩替卡韦分散片的适应症。1、适应证是否适宜R:

患书分散地正大天缩-tg)a.ssg+

片湘法：0.

m4概*特此赛KLe--g

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法

1

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邮储

率新作：杨的班

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冲，糕.略

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元本

mounm-0-22、

遴选药品是否适宜患者：单某某，男，55岁。临床诊断：类风湿关节炎。处方：1、塞来昔布

0.2g*6*2

盒0.2g,bid,po2、甲氨蝶呤

2.5mg*20

10mg,qw,po3、地塞米松

0.75mg*301.5mg,qd,po处方审核评析：遴选药物不适宜：治疗类风湿关节炎的糖皮质激素宜选择中效糖皮质激素，如

强的松、甲强龙、强的松龙等。地塞米松是长效糖皮质激素，抑制HPA轴时间

长，不适宜。2016-(8-16BC,1、窦性心律2、T

波变化2016-08-18消化科胃镜(内镜中心),浅表性胃炎(窦为主)十二指肠降部憩室2016-08-20

CT,1、左肺上叶龚性病变，随访。2、双肺下叶炎症。3

.

纵隔淋巴结伴钙化，随

访

。2016-09-21急诊心电图，窦性心动过速2016-09-22

EC,窦性心律2016-09-19.诸风湿科会诊，建议：1.患者类风遵关节炎停药后再发关节疼痛，建议完善E3CRP,G

试险、GM试验，肺HRCT

评估真菌感染情况。2.在有效PPL、

曾粘膜保护剂基础上，建议疼痛

关节属部应用MSATDs(氟比洛芬巴布脊)。3.待胃境结果，联系我科随访，的情调整治疗方案。住院诊疗经过：患者入院后积极行相关检查，并请相关料室会诊，予以吸氧、利原、抗感染、补充

电解质、改善心肌供血、缓解关节寒痛等对症支持治疗，患者凝血异常，不排除肺检塞可能，予以

CPTA检查，其家属拒绝，反复告知可能廷误病情并导致病情进一步恶化，相关风险已告知患者家

属，表示知情，已签字。目前患者类风湿关节炎活动期，仍需风湿科会诊协助诊治，患者家属拒绝

进一步治疗，要求出院，请示上级医生后，准予出院，出院情况：患者全身关节赛痛不适，饮食较差，随眠一般，大小便正常。查体：神清，精神一般，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音相，未闻及明显湿性啰音，心平75次/分，律齐，各剪区未闻及明

显病理性杂音。瞑干软，剑快下压痛(十),无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，双腕、双肘，双膝

关节无明显肿胀，压痛(+),双下肢无浮肿，

MS(-).入院时主要庭状及体征：患者因”发热天，上腹不适伴恶心半天。入院，入院后查体：神清，精神一

般，法表淋巴结无种大，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心率86次/分，律齐，各群漆区未闻

及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，四肢关节未见明显畸形，双下肢轻度回陷性水肿，MS(-),主要化验结果；2016-

08-

11降5素原(急):降钙素原0

.

19ng/al;2016-08-11DIC全套(急):纤维蛋白原STAD04.63G/L,

浙化部分凝血酒膨时间STAG046.50梦

，D-

二聚体STA002.50ug/nl,纤雄蛋白原降解产物STA008.33ug/nli2016-08-11超敏肌朽蛋白I定量：超敏机5蛋白I定量0

.

022ug/L2016-08-11肌红蛋白定量：肌红蛋白定量61,82ug/L姓名性别女年龄75岁入院日期2016年08月11且出院日期2016年08月23日出院诊

断肺部感染电解质条乱

指肠降留憩室肺栓塞什类风湿关节炎牛高血压病不稳定型心绞痛法表性胃炎十二3、有无不良相互作用出院医嘱及注意事项：注意休息，低盐低脂饮食；出

院

记

录姓名□别急诊内科病区区急诊

内科

区床号34住航号1.2

出

院

带药：奥美拉唑40mg,1

次/庆(自备);淡尼松，1粒，1次/天(自备);西乐葆1粒，1次/天(自备);氯吡格雷，1粒，1次/天。8区

遵

科、奶.

&

内

私

健

诊，

消

化

脑

讼

。2016-08-11氟基末端B型钠尿肽前体：氟基末端B型的原肢前体1276pg/ali3、有无不良相互作用患者，女，75岁。入院后积极行相关检查，并请相关科室会诊，予以吸氧、利尿、抗感染、补充电解质、改善心肌供血、缓解关节

疼痛等对症支持治疗，患者好转出院。3、有无不良相互作用出院情况：患者全身关节疼痛不适，饮食较差心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，剑突下压痛(+-),无反跳痛，余腹无压痛及反跳

痛，双腕、双肘、双膝关节无明显肿胀，压痛(+),双下肢无浮肿，

NS(-)。出院带药：

奥美拉唑40mgqd,强的松5mg

qd,塞来昔布0

.2g

Bid,氯吡格雷75mg

qd。处方评析：联合用药不适宜：奥美拉唑与氯吡格雷联用存在相互作用，奥美拉唑与氯吡格雷

竞争CYP2C19

酶，能减少氯吡格雷的活性代谢产物，从而降低抗血小板聚集作用。患者，男，67岁，患者因"全身多关节肿痛20年余，加重伴胸闷10天余"入院。入院后查体：可闻

及湿性啰音，心率87次/分，律齐，双手掌指关节、近端指间关节、双肩、双髋压痛(+),纽受限，双下肢轻度凹陷性浮肿，

NS(-)。入院时主要症状及体征：患者因”全鲜多关节肿痛20年余，加重伴胸园10天余“入院。入院后查体：

神清，精神尚可，铁表淋巴绪未及肿大，双肺呼吸音柜，可闻及理性啰音，心率87次/分，律齐，未

闻及病理性杂音，题软，无压痛，肝牌助下未及，双手掌指关节、近端指间关节、双肩、双髓压痛),组扣花样畸形，双手尺刑流料，双膝、双踝关节肿胀、压痛〈+),双肘伸直贤限，右施关

节活动受吧，双下肢轻度凹陷性浮肿，S

(一。主要化验结果：2016-0B-20血常规五分类+网积红：红细胞总数3.36×10~12/L,血红蛋白浓度89

.

0g/L,

血小板总数375.0×10^9/L,

单核细胞百分比12.5%,网织红细胞百分比2.36%

2016-08-20尿常规：尿哥萄糖2+;大便常规：未见明显异常：2016-08-20乙肝五项+丙肝抗体、USR+HIV:阴性；2016-09-20血沉：71.0MM/hi

C-脱应蛋白：16.50mg/L;2016-08-20抗链球菌溶血素0、小血脂：未见明显异常；类风湿因子：100.001U/m₁;2016-08-20

DIC全套：纤维蛋白原STAG04.58G/L,D-二聚体STAGO

3.31ug/a1:2016-08-20生化：吞丙转英脚B21U/L,

答氟酸转酞醉18210/L,白蛋白33.4g/L,血糖

1

2

.B0mmol/L2016

-

08

-

20免疫球蛋白：免疫球蛋白Ig!0.53g/L:补体C4:0.02g/L:2016-0E-23超声心动图，1.左心偏大，左室舒张功能减低2.主动脉描返流(轻度),二尖新返

流《少量)3.

请结合临床随访2016-9e-25B,1.双物关节第上票少量积液伴轻度滑膜增生。2.右牌股臀下端内外例解骨赞形

成及骨便蚀，

3.左牌股骨下端内外侧详多发较明显骨梵形成。住院诊疗经过；根据患者老年男性，有关节痛痛虫20余年，对称性，翠及3个长茅区，阳性，炎

套指标高，抗OCF抗体阳性：骨盆王片示双股骨头缺血性坏死，3次血压测量均升高，故读断为英

贝捏头节炎、双侧服骨头缺血性环死、高血压消。报锡磨史，糖乐聘诊明确。壮疗上子以甲德尼

龙3毫克/天、

诺昔康抗炎，米部米特改爽情，奥瓜多肽误节免胶。阿法骨化醉调节督代谢、补

钙。阵糖、阵压等综合治疗。现患者一槃情况可，关节痛好转，今予带药出院。出院情况：神清.情神衙可，血压153/BImHg.全身法表淋巴结未及肿大、双双肿呼吸音炟。可闻及

星性呢音，律齐，未闻及病理性杂音，厘软：无压痛，肝脚助下未及，双于掌指关节近端指闯关

节、双剧、双镜、双睦，双理关节压痛，植扣花样畸形，双手尺侧演斜，双时坤直受限，右腕关节

活动爱限，双下鼓轻度凹陷性泽肿。出院医嘱及注宣事项：1、注童体星，道免劳累，道免感染，糖尿病饮食，2、出院带药甲次尼龙g

ad(1天1次，土次2片》,来师米特20s

.t(1天1

次

，

1

次

4片

，3.2周后我料门诊随访，督料，心血管内料，内分法料随诊。别：风湿免疫病区

上级医师：陈竹

过

录

医

师

：

张

勇

备注；代督疾病诊断书，科室盖章有效。

您可拨打114号码百事通预约挂号。4、有无重复给药出

院

记

录扣花样畸形，双手尺侧偏斜，双膝、双踝关节肿胀、压痛(+),双肘伸直受限，右腕关节活动蕙

诺

营

康

8ng

ELd(1天2次，1次2片，阿法督化醇0

.25ug

d(1天1次。1次1片),速巧52qn(

每

晚

地

前

咀

2

片

_

,

件

托拉

唑

4

0

5

8

9d(1

天1次，12

格

列

齐

特

0

0sBid(1天2

次，

次

1

片

，

同

卡

疲

糖

5

0ng

tid(1天3次，1次1片),表托浴尔25mg

Bid(1天2次，1次1开，盐贝形善

利1

0nt

qd(1天1次，1次2片女拉莫惚25mm

bla(1天2次，1次1片>同论磷

酸

纳

7

0

m

g

(

1

周

1

次，

1

次

1

芹

)67岁野胜名

性别

年龄

出院诊断

2016年08月19日出院目期2016年08月29日入院目期

英风湿关节炎双股警头缺血性坏死、糖尿病，高血压病姓名

科别风湿免疫病区病区风湿免疫病区床号

33住院号5.出院记录

—2—④0.5E504、有无重复给药住院诊疗经过：根据患者老年男性，有关节痛病史20余年，对称性，累及>3个关节区，

RF

阳性，炎症指标高，抗CCP

抗体阳性，骨盆平片示双侧股

骨头缺血性坏死，3次血压测量均升高，故诊断为类风湿关节炎、双侧股

骨头缺血性坏死、高血压病。根据病史，糖尿病诊断明确。治疗上予以甲

泼尼龙8毫克/天、氯诺昔康抗炎，来氟米特改善病情，阿法骨化醇调节骨

代谢、补钙、降糖、降压等综合治疗。现患者一般情况可，关节痛好转，

今予带药出院。4、有无重复给药出院带药：

甲泼尼龙8mg

qd

,

来氟米特20mg

qd,氯诺昔康8mg

Bid

,

阿法骨化醇0.25ug

Qd迪巧钙2片

qn,

泮托拉唑40mg

qd,格列齐特80mg

Bid,阿卡波糖50mg

tid,塞来昔布0.2g

Bid,

盐酸贝那普利10mg

qd艾拉莫德25mg

bid,

阿伦磷酸钠70mg

qw。处方审核评析：氯诺昔康和塞来昔布都是非甾体消炎药，属于重复用药。5、给药途径是否适宜住院号：0263****,男，62岁。诊断：类风湿关节炎、慢性肾功能不全(CKD5)

肾性贫血、右前臂动静脉内瘘成

形术后、维持性血液透析状态、泌尿系结石、胆囊结石、胆囊炎、呼吸道感染

病历摘要：患者行右侧输尿管结石超声碎石术，术后因"腹胀、纳差10天。"入

院，入院后查体：神志清楚，精神可。对答切题，查体合作。全身皮肤巩膜无黄

染，浅表淋巴结未及肿大，右眼结膜下出血，口唇无紫绀。心脏听诊未及明显

异常。腹软，剑突下压痛(+),无反跳痛，肝脾触诊不满意。

双上肢远端指间关节肿胀、

畸形，双下肢不肿。

氯化钠注射液100ML

Qd

iv.gtt前列地尔注射液10

UG

Qd

iv.gtt8.2-8.3氯化钠注射液100

MLQ12h

iv.gtt注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2G

Q12h

iv.gtt治疗性使用8.9-8.14处方审核评析：1、给药途径不适宜：前列地尔注射液成人一日一次，1-2ml

(前列地尔5-10μg)+10ml

生理

盐水(或5%的葡萄糖)缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注；2、用法用量不适宜：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠

eGFR<15,建议改为1g

q12-24h(舒巴坦日

剂量不超过1g)5、给药途径是否适宜部分医嘱用药。中华风湿病学《内科学》第9版中华医学会.临床诊疗指南风湿病分册

中华风湿病学杂志风湿病与关节炎American

Collegeof

RheumatologyArthritisCare

&ResearchRheum

Dis

Clin

North

Am参考资料第一部分：类风湿关节炎第二部分：肾病综合征提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例一、疾病概述(

一)定义和流行病学·

肾

病

综合征

(NephroticSyndrome,NS):

是肾小球疾病的常见表

现，有多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。临床上不仅满

足肾病综合征的诊断，必须对其做出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。一、疾病概述(二)诊断标准大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)低白蛋白血症(人血白蛋白<30g/L)

水肿高脂血症临床上满足必备条件，肾病综合征的诊断即可成立。必备条件一、疾病概述(三)肾病综合征分类肾病综合征根据病因，可分为原发性(75%)和继发性(25%)。肾病综合征诊断确立后，应积极寻找可能存在的继发性病因，排除

继发性肾病综合征后，可诊断为原发性肾病综合征。难治性肾病综合征是指对糖皮质激素抵抗、依赖和(或)频繁复发

的肾病综合征。微小病变性肾病

(MCD)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)非

IgA型系膜增生性肾小球肾炎

(MsPGN)IgA肾病

(IgAN)膜性肾病

(MN)膜增生性肾小球肾炎(MPGN)狼疮肾炎

(LN)糖尿病肾病

(diabeticnephropathy)乙型肝炎病毒相关性肾炎(HepatitisBrelatedglomerulonephritis)过敏性紫癜肾炎

(Henoch-Schönlein

purpura

nephritis)肾淀粉样变性(Renal

amyloidosis)原发性肾病综合征继发性成人肾病综合征分类一、疾病概述(四)预后半数病例可在数月内自行缓解；>90%对激素敏感，但复发率高；成人治疗缓解率较儿童低，复发率也低反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，病理类型可能转变。提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例二、治疗方法(

一)

一般治疗：●

卧床休息(严重水肿、低蛋白血症者)●

正常量优质蛋白

(富含EAA,1.0g/kg.d)●

热量充分：不小于(30-35

kcal)/kg.d●

低盐(水肿时):<

3

g/d●

低脂，少进动物油，多食

(植物油，鱼油)和可溶性纤维

(燕麦，

米糠，豆类)(二)药物治疗提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例三、治疗药物分类(一)抑制免疫与炎症反应(二)不同病理类型的药物治疗(三)并发症治疗(一)抑制免疫与炎症反应1

、

糖

皮

质

激

素

：原则：中效糖皮质激素>起始足量：泼尼松1mg/(kg.d)8-12w>缓慢减药：每2-3周减原量的10%,

至20mg/d时更慢>

长期维持：10mg/

d维持半年或更长使用方法：糖皮质激素治疗NS

时要注意个体化，应尽可能采用每天一次顿服。药物副作用：长程糖皮质激素治疗时应注意高血糖、高血压、电解质、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、感染等，定期进行相关检查。2

、细胞毒药物的应用-

CTX用法用量：CTX

的一般剂量为2mg/(kg

·d),

口服2～3个月；或每次0.5～0.75g/m2,静脉滴注，每月一次。病情稳定后减量，累积剂量一般不超过10

-12g

。CTX的主要副作用为骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感

染加重及消化道反应。使用过程中应定期检查血常规和肝功能。应用指征：>用于“激素依赖型”、“激素抵抗型”协同激素治疗，一般不首选或单独用药。3、环孢素A(CSA)起始剂量为3～5mg/(kg·d),大部分患者在治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维持剂量≥6个月。血药浓度应维持在谷浓度100～200ng/ml,

峰浓度800ng/ml

左右。环孢素A的副作用主要为齿龈增生、多毛、肝、肾毒性等。肾功能不全及小管间质病变严重的患者慎用。4

、他克莫司(FK-506)他克莫司起始剂量为0.05-0.1mg/kg/d,q12。血药浓度应维持在谷浓

度6～15ng/ml。他克莫司增加了对病毒、细菌、真菌和/或原虫感染的易感性。已有的感

染性疾病可能还会加重。既有全身感染，也有局部感染，如脓肿，肺炎。

如果本品与其它免疫抑制剂一起使用，会增加过度免疫抑制的风险。对

患者用本品和环孢素作为基础免疫抑制治疗进行比较，发现接受本品治

疗的患者CMV感染发病率降低。用药期间要监护血压、心电图、视觉状况、血糖值、血钾及其它电解质

浓度、血肌酐、尿素氮、血液学参数、凝血值以及肝功能测试。5

、霉酚酸酯

(MMF)霉酚酸酯治疗肾病综合征的起始剂量为0.5-1g,bid,3-6

个月后开始缓慢减量，维持剂量0.5-0.75g/d,

维持时间1-2年。霉酚酸酯治疗原发性肾小球肾炎的起始剂量为0.5g

,

qd

。最大的优点是无明显的肝肾毒性。常见不良反应有胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，通过

调整剂量即可减轻；贫血和白细胞减少，多为轻度，通常发生在30~120d,

大部分病例在停药一周后可得到缓解；机会感染轻度增加；可能

诱发肿瘤。动物试验证明MMF有致畸作用，而且MMF可分泌到乳汁中，

因而育龄妇女应用时要注意避孕。6、

中医药治疗-雷公藤总甙用法用量

：每日每千克体重1～1.5mg,

分3次饭后服用。

一般首次应给足量，控制

症状后减量。常见不良反应：√皮肤粘膜过敏反应：皮肤瘙痒、多型性红斑药疹、结节性红斑、口腔粘膜疱疹、色

素沉着、脱发等。√肾毒性：过量服用雷公藤多甙引起的肾毒性主要表现为急性肾功能衰竭，服药后可

发生少尿、浮肿、血尿、蛋白尿及腰痛等。√生殖系统不良反应：雷公藤多甙对女性生殖系统影响主要表现为引起月经周期紊乱、经期延长、闭经、不孕等。雷公藤多甙对男性生殖系统的影响主要表现为精子数量

显著减少，活动力下降，畸形率增加等。√消化系统毒性：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘，少数可致伪膜性肠炎，严重者可致

消化道出血。√神经系统毒性：主要表现为头晕、乏力、失眠、嗜睡、听力减退、复视，还可引起周

围神经炎1、微小病变性肾病泼尼松剂量：1mg/kg/d,Max:60mg/d(6-8周);CTX剂量：200mg,qod,累计剂量6-8g;

CNI剂量：·

他克莫司0.05-0.1mg/kg/d,q12h·

环孢素A

3mg/kg/d,q12h

>

MMF:0.5-1g,bid缓解后逐渐减量至维持缓解的最低剂量，

维持1-2年。MCD1mg+kg·d.Max:60mg/d(6-8未完全缓解未完全缓解↓糖皮质激素缓慢减量重复肾活检评估复发FR/SDSRMCD希望保留生育能力的患者糖皮质激素+CNI或单独使用CNI:他克莫司：0.05~0.1mg·kg·d.q₁2h

环孢索A:;30mg·kgd.qI2h缓

解逐渐减量至维持缓解的最低剂量，维持1~2年(二)不同病理类型的药物治疗注

：FR:顺繁复发型肾病综合征：SD:糖皮质激素依赖型肾病综合征：SR:糖皮质激素抵抗型肾病综合征图1

MCD治疗策略流程图糖皮质激素+CTX

200mg,隔日，CTX

治疗复发的慰者

达到累计剂量(6-8R)对糖皮质激素有相对禁

忌证或不能耐受大剂量

糖皮质激素的患者足量糖皮质激素维持8周未缓解

SR

MCD糖皮质激素+MMF:0.5~1.0g,bid对激素，CTX.CM不能耐受业糖皮质激素起始治疗泼尼松(或泼尼松龙):和赖繁复发型周)MC排除继发性FSGS:家族

性、病毒相关性、药物相

关性、肾小球肥大或高

滤过、恶性肿瘤等泼尼松(或泼尼松龙);I

mg·kgd,Max:60

mg/d业未完全缓解足量糖皮质激素维持12周完全缓解6个月内糖皮质激素缓慢减量FRSD/SRFSGS糖皮质激素+CTX200mg,C

TX治疗复发的患考

番望保留生育能力的患者隔日，达到累计剂量(6~8g)

糖皮质激素+CNI:他克莫司：0.05~0.1mg·kg⁴·d°,q12h环孢素A:3.0mg·kg'·d,q12h缓

解持续治疗1年，后缓慢减量，每2个月减少原来剂量的25%2、局灶节段性肾小球硬化泼尼松剂量：1mg/kg/d,Max:60mg/d;>

CTX剂量：200mg,qod,

累计剂量6-8g;CNI剂量：·

他克莫司0.05-0.1mg/kg/d,q12h·

环孢素A

3mg/kg/d,q12hMMF:0.5-1g,bid持续治疗1年，缓解后逐渐减量，每2月减

少原来剂量的25%。(二)不同病理类型的药物治疗注

：FR:

频繁复发型肾病综合征；SD:

糖皮质激素依赖型肾病综合征；SR:

糖皮质激素抵抗型肾病综合征图

2

FSGS治疗策略流程图不耐受业

4~6个月未缓解糖皮质激素+MMF

停

用CNI对糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大

剂量糖皮质激素的患

者，可首选CNI糖皮质激素起始治疗si

S完

全

缓

解FSGS治疗方案同MCD泼尼松剂量：1mg/kg/d,Max:60mg/d

(6-

8周);CTX剂量：200mg,qod,

累计剂量6-8g;

CNI

剂量：·

他克莫司0.05-0.1mg/kg/d,q12h·

环孢素A

3mg/kg/d,q12hMMF:0.5-1g,bid缓解后逐渐减量至维持缓解的最低剂量，维

持1-2年。3

、IgA

肾

病糖皮质激素治疗：肾活检病理为

MCD样改变伴系膜区IgA

沉积的

IgA

肾病，

临床特征包括血尿和以下一项或多项：

GFR

进行性降低；使用ACEI或ARB

进

行3-6个月最大程度抗蛋白尿治疗后，

尿蛋白仍持续超过1g/d。(二)不同病理类型的药物治疗MN自

身免疫性疾病、感染性疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤、药物或毒物相关性等特发性MN(符合免疫抑制剂治疗标准)初始治疗糖皮质激素+CN;治疗无效

他克莫司：0.05~0.1mg·kg¹d,ql2h环孢素A:3.0mg·kg¹d,ql2h无严重蛋白尿但出现至少6个月肾功能快速恶化未缓解

缓

解停

用CNI维持治疗6-

12个月复发复发无CNI肾毒性图

3IMN治疗策略流程简图时间

方案第一个月静脉甲泼尼龙(0.5～1.0g/d)连续3d,然后口服泼尼松(0.5mg·

kg¹

·

d¹)27d第二个月口服CTX(2.0mg·kg¹

·

d)30d第三个月重复第一个月第四个月重复第二个月第五个月重复第一个月第六个月重复第二个月4、特发性膜性肾病表2

IMN的周期性糖皮质激素/烷化剂治疗(Ponticelli方案)(二)不同病理类型的药物治疗糖皮质激素/烷化剂(至少6个月)Pontic=lli方案或者糖皮质激素联合静脉CTX

方案:200mg,隔日静推或口服，达到累计剂量(6~8g复发r后仅重复方案1次缓解

重复肾活检排除继发性MN;(三)并发症治疗1

、利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。①噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管，通过抑制氯和钠在髓袢升支粗段及

远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。常用的有氢氯噻嗪，剂量一般为50～100mg/d,分次口服。使用时需注意低钠和低钾的发生。②袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段，抑制钠、钾和氯的重吸收。利尿作

用快速而强大。常用的有呋塞米，20～100

mg/d,

分次口服。其他袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。使

用时注意低钠、低钾和低氯的发生。(三)并发症治疗利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。③潴钾利尿剂：主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用，潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。常用的有螺内酯，20～40mg,每日

2～3次口服。使用时注意高血钾的发生，肾功能不全者慎用。(三)并发症治疗利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。④补充白蛋白：可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血

管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应症为肾病综合征严重水肿、明显低

白蛋白血症，使用利尿剂不能达到利尿消肿效果时。补充白蛋白可以减轻水

肿等症状，但对病程没有明显的影响。NS

治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。(三)并发症治疗2

、降压治疗肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmH

g,

虽

然血管紧张素转换酶抑制剂

(ACEI)

和血管紧张素受体拮抗剂

(ARB

)

效

控制血压、降低蛋白尿、延缓肾衰进展、降低心血管并发症的发生率和死

亡率等，但在肾病综合征严重水肿时，存在肾血流量相对不足时，应避免

使用，以免引起肾前性急性肾衰。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应

用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。(三)并发症治疗3、血栓、栓塞：ALB<20g/L,

要补充白蛋白。抗凝药：肝素类、香豆素类、抗

血小板聚集药。>①普通肝素和低分子量肝素。普通肝素监测活化部分凝血活酶时间在正常的1.5～2.5倍；低分子量肝素在使用4小时左右监测抗凝血因子Xa

活性，维持其

活性在1.0左右。肝素的主要副作用为血小板减少、黏膜出血、伤口出血等，严重者可导致致命性出血。②双香豆素。应密切监测凝血酶原时间

(prothrombintime,PT)

。

主要副

作用是出血、血肿，一旦出血严重，应立即停药，并给予维生素K10mg

静注

对

抗

。③抗血小板黏附药，阿司匹林。常规剂量50mg～100mg,

每天1次口服。④磷酸二酯酶抑制药，双嘧达莫

(dipyridamole)

。

常规剂量为每次100mg,

每天3次口服。较常见的副作用为头痛、胃肠道刺激等。(三)并发症治疗4、

急性肾衰竭袢利尿剂血液透析原发病的治疗碱化尿液(三)并发症治疗5、

感

染

：无需预防性抗生素；治疗性使用：根据药敏选用无肾毒性抗生素治疗。肾病综合征患者由于存在营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的应用，感染的机会增加。感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。常见的致病菌有肺炎球菌、溶血链球菌和大肠埃希菌等，引起呼吸道感染：肺炎、支气管

炎；胸膜炎。其他如结核杆菌、病毒(疱疹病毒等)、真菌的感染机会也明显增加。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。(三)并发症治疗6、

降

脂

治

疗

：

临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物：如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A(HM

GCoA)还原酶抑制剂：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。对于以甘油三酯升高为主的，则选用纤维酸类药物

(fibricacid):

非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要副作用是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功

能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。提

纲一

、疾病概述二、治疗方法三、治疗药物分类四

、案例案例(

一)患者性别：

男

年龄：13岁临床诊断：

1、肾病综合征2、局灶性肾炎3、预激综合征处方用药：

注射用环磷酰胺0

.8g

iv.gtt

st处方审核评析：遴选药物不适宜：

根据《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊疗指南》,由于注射用环磷酰胺对性腺有影响，青春前期、青春期患者不建议使用，本患者

可选择环孢素、霉酚酸酯等免疫抑制剂。案例(二)患者：

王某某，男，63岁临床诊断：

肾病综合征，关节炎过敏试验：

磺胺类药物过敏处方：硝苯地平控释片30mg*7*2盒

30

mg,bid,po塞来昔布

0.2g*6*2盒

0

.

2g,bid,po处方审核评析：遴选药物不适宜：

患者有磺胺类药物过敏史，塞来昔布是一种磺胺类药物，可

以导致患者住院甚至死亡的严重不良反应，患者关节炎可伴有疼痛，建议遴选

其它非甾体抗炎药。案例(三)患者性别：

女

年龄：79临床诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、肾病综合征、肾功能不全、高血压病3级(极

高危)多发性脑梗死处方用药：氯化钠注射液0.9%100ml/

袋×3袋

Sig:100ml

q8h

ivgt注射用美罗培南0.5/支×6支

Sig:1.0g

q8h

ivgtt处方审核评析：用药剂量不适宜：

患者老年女性，肾功能不全，Ccr32ml/min,

美罗培南用药剂量过大，建议调整为1.0gq12h。案例(四)患者：男，63岁诊断：肾病综合征、贫血、胃部不适2月8日生化提示：

Hb98g/L部分医嘱用药：2.9-2.15蔗糖铁注射液(5ml:100mg)0.2g+0.9%

氯化钠注射液250ml

Qd

iv.gtt蔗糖铁注射液的相关资料一

、用药适应症√适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人。如：口服铁剂不能耐受的病人；口服铁剂吸收不好的病人。√对于妊娠合并贫血的患者，推荐轻、中度贫血者(血红蛋白浓度为70g/L-109g/L)

以口服铁剂治疗为主并进食富含铁的食物，对于不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。但是

妊娠头三个月不建议使用。蔗糖铁注射液的相关资料一、用药适应症√

对于未接受铁剂或红细胞生成刺激剂治疗的成年CKD

贫血患者，转铁蛋白饱和度

(TSAT)≤30%且铁蛋白≤500μg/L,则推荐尝试使用静脉铁

剂治疗。长期血透不能维持铁平衡或有功能性缺铁患者(如慢性肾衰贫

血及慢性病贫血)同时应用红细胞生成素治疗者。√对于有溃疡性结肠炎等消化道疾病，口服铁剂要加重症状者考虑使用注射铁剂；胃肠道铁吸收障碍者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口

服铁剂的补偿率考虑使用注射铁剂。蔗糖铁注射液的相关资料二、给药方式√滴注或缓慢注射的方式静脉给药，或直接注射到透析器的静脉端。三

、溶媒选择√只能与生理盐水混合使用。不能与其它的治疗药品混合使用。√1ml

蔗糖铁注射液最多只能稀释到20ml0.9%w/v生理盐水中，稀释液配好后应立即使用。稀释液体积可以小于特定的数量，配成较高浓

度的药液，不允许将药液配成更稀的溶液。蔗糖铁注射液的相关资料四

、用量√

常用剂量：成年人和老年人：根据血红蛋白水平每周用药二至三次，每次5-10ml(100-200mg

铁),给药频率应不超过每周三次。√

最大耐受单剂量：成年人和老年人：注射时最大剂量10ml

(至少注射10分钟);输液时最多不超过25ml。√

总给药剂量：根据公式计算总的缺铁量：总缺铁量

(mg)=体重

(kg)×(Hb目

标值-

Hb实际值)

(g/L)×0.24*+贮铁量

(mg)√体重≤35Kg:Hb

目标值=130g/L

贮铁量

(mg))=15(mg/kg)×体重

(kg)√

体

重

>

3

5Kg:Hb

目标值=150g

/L

贮铁量

(mg))=500mg√*因子0.24=0.0034×0.07×1000√

(血红蛋白含量大约是0.34%/血容量约占体重的7%/因子1000从g转化到mg)

五

、滴注时间：100mg

铁至少滴注15min200mg

至少滴注30min300mg

至少滴注1.5h400mg

至少滴注2.5h500mg

至少滴注3.5h处方审核评析：溶媒剂量不适宜：

1ml

蔗糖铁注射液最多只能稀释到20ml生理盐水中，故10ml (0.2g)

最多只能稀释到200ml生理盐水，可配成较高浓度的药液，不允许将药

液配成更稀的溶液。给药频次不适宜：成年人常用剂量根据血红蛋白水平每周用药二至三次，每次5-

10ml(100-200mg

铁),给药频率应不超过每周三次，该患者连用4次不适宜。蔗糖铁注射液的相关资料处方审核评析：遴选药物不适宜：地塞米松抑制HPA轴时间较长，属于长效糖皮质激素，对于该患者应选择中效糖皮质激素如强的松(龙)或甲泼尼龙。患者：吴某某，男，27岁临床诊断：肾病综合征处方：

左旋氨氯地平2.5mg*28

地塞米松0.75mg*30

片片

2

.5

mg,po

qd1.5mg,poqd案例(五)案例(六)患者：李某某，女，57岁临床诊断：

肾病综合征，高脂血症、上呼吸道感染处方：克拉霉素250mg*12

片*1盒

250

mg,bid

po辛

伐

他

汀

2

0mg*14片*1盒

20

mg,po

早晨服用处方审核评析：联合用药不适宜：

克拉霉素为