医疗机构药物重整服务规范解读

医疗机构药物重整服务规范解读主要内

容一

、药物重整国内外现状二、药物重整服务规范解读三、药物重整实践分享主要内

容一、药物重整国内外现状二、药物重整服务规范解读三、药物重整实践分享患者在家庭、医院、住院病区之间、不同

医疗机构之间的转诊

关注转诊过程中的用药安全性1从家里入院；2获得用药史；3使用可靠的药物信息源验证用药史4入院时的药物重整7出院时的药物重整(4-7住院期间用药的变化)

8出院前沟通和患者参与

从原防裂家庭药物重整-国外现状·

2003年，Pronovost

等首次提出药物重整概念，并证实其对减少用药错误的重要性；2007年，世界卫生组织、

美国联合委员会、美国国际联合委员会联合发布的《患

者安全解决方案》中也建议医疗机构进行药物重整服务。

药物重整是目前多个国家和多家医疗机构认证组织所推

荐或强制执行的药学服务工作，目前美国、加拿大、荷

兰等国家正在全面推行药物重整工作，西班牙也将药物

重整服务纳入了医院的日常工作之中。杨烁等.国内外药物重整服务现状及补偿机制探讨[J].中国医院，2020,24(5):60-62药物重整-国内现状·

调研方法：对全国范围内163所目标医院发放电子问卷，调

研对象为目标医院药学部门的科室正、副职和业务骨干。就

负责药物重整的药师所具有的任职资格、不同医院药物重整

服务的单次时间、难度系数和人员资质系数及药物重整服务

的收费情况进行调研。·

调研结果：我国药物重整起步较晚、受重视程度不高，在2012年之前都未出现对药物重整工作开展的报道。经过本

次调查，已有18.2%的医院开展药物重整。药物重整工作已

逐步受到重视并逐渐成为医院药师的日常工作之一。杨烁等.国内外药物重整服务现状及补偿机制探讨[J].中国医院，2020,24(5):60-62药物重整分类任职资格三级医院二级医院一般性药物重整药学本科及以上学历，中级

职称，有3年以上工作经验，

有临床药学岗位经验药学本科及以上学历，初级

职称，有3年以上工作经验，

有审方、调配岗位和临床药

学岗位经验涉及重点人群的

药物重整临床药学本科及以上学历或

接受相应的培训，中级职称，

5年以上工作经验，有临床

药学工作经验药学本科及以上学历，中级

职称，5年以上工作经验，有

审方、调配岗位和临床药学

岗位经验涉及特殊药物的

药物重整同上同上药物重整药师资质-国肉药物重整药学服务补偿国外：药事服务收费有3种模式：一是药品进销差价补偿，代表国家主要为欧洲一些国家；二是单独设立收费项目补

偿，主要包括药师调剂费和其他药学专业服务收费，代表

国家有加拿大、韩国等；三是混合补偿，药品进销差价和药学专业服务收费并存，代表国家有美国、英国和日本等。国肉：药物重整服务均未收费。主要内

容一、药物重整国内外现状二

、药物重整服务规范解读三、药物重整实践分享制订背景《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》(国卫医发〔2020〕2号)国家卫生健康委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家药监局(

八

)加强医疗机构药学服务医疗机构要根据功能定位加大药学人员配备和培训力度。要强

化临床药师配备，围绕患者需求和临床治疗特点开展专科药学服务。临床药师要积极参与临床治疗，为住院患者提供用药医嘱审核、参

与治疗方案制订、用药监测与评估以及用药教育等服务。在疑难复杂疾病多学科诊疗过程中，必须要有临床药师参与，指导精准用药。探索实行临床药师院际会诊制度。鼓励医疗机构开设药学门诊，为患者提供用药咨询和指导。该《通知》立足于规范服务行为，保障服务质量，分别给出了不同药

学服务的定义，明确了适用医疗机构的范围，规定了提供相应药学服务应

当符合的基本要求，以及服务对象，工作内容，质量管理与评价改进等。药学服务是医疗机构诊疗活动的组成部分，对于促进合理用药，提高

医疗质量，保证患者用药安全具有重要意义。考虑到目前各级各类医疗机构的功能定位、药师服务能力及实际情况等存在一定差异，因此，鼓

励

具备相应条件的医疗机构积极提供药学服务，在服务过程中应当遵守相应服务规范

。《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规

范等五项规范的通知》(国卫办医函〔2021〕520号)国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知路l705Gu

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积5项药学服务规范开展标准化、规范化、同质化的药学服务，发挥药师作用药学门诊抓住医改机遇促进医院药学转型居家药学服务药物重整用药教育药学监护加强实践加强药学实践

做好标准化服务促进转型提升技能提升药学技能满足社会基本需求发挥作用发挥药师作用提升合理用药水平药物重整定义·

药物重整是指药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用

药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合

理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不

适宜用药进行调整的过程。本规范适用于提供住院医疗服务的各级各类医疗机构。4药学监护：本规范适用于提供住院医疗服务的各级各类医疗机构5

居家药学服务：本规范适用于基层医疗卫生机构，其他医疗机构参照执行2

药物重整：

本规范适用于提供住院医疗服务的各级各类医疗机构1

药学门诊：本规范适用于二级以上医疗机构，其他医疗机构参照执行3

用药教育：本规范适用于各级各类医疗机构5项药学服务规范适用范围医疗机构药物重整服务规范为规范医疗机构药物重整服务，保障药物重整工作质量，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》

《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规、

规章制度，制定本规范。药物重整服务的同质化、规范化和标准化是国前临床药学发展中亚待解决的问题开展药物重整的目的和意义药物重整服务可以通过准确、完整地收集患者用药信息进行药学专业审查复核，以避免药物治疗差错。通过药物重整，能够发现药物遗漏、剂量错误、

给药频率错误、重复给药，减少医疗资源浪费等用药

相关问题。药师参与用药重整的必要性药师在药物重整中具有明显优势·

患者在诊疗过程中都会面对多个科室的医生，容易出现重

复用药、药物相互作用等问题。·

很多专科医师只了解本科疾病的药品使用方法，而对其他

专科用药不关注或不了解，而药师对不同专业药物的了解

更为全面，可以对患者不同专科所用药物进行梳理和重整。·

我国医师相比于国外医师，接诊工作更加繁重，往往需要

在短短几分钟内了解患者一般情况，判断病情，难以深入

了解患者既往用药史。·

药师在与患者接触过程中，将更多的精力集中在药品使用

方面，而非诊断疾病。医疗机构药物重整服务规范框架基本要求

服务管理

质量管理与评价改进服务对象工作内容关注重点质量管理评价改进组织管理人员要求医疗文书管理一

、基本要求(一)组织管理。药物重整服务应当由药学部门负责实施并管理。医疗机构应当建立适合本机构

的药物重整服务工作制度等。一

、基本要求(二)人员要求。

医疗机构从事药物重整服务的药师应当符合以下条件之一：1.具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、从事临

床药学工作3年及以上；2.具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格、从事

临床药学工作2年及以上。序号项目药学服务规范的人员要求1药学门诊(一)主管药师及以上+从事临床药学工作3年以上(二)副主任药师及以上+从事临床药学工作2年以上2药物重整(一)主管药师及以上+从事临床药学工作3年以上(二)副主任药师及以上+从事临床药学工作2年以上3用药教育药师及以上专业技术职务任职资格4药学监护(一)符合本机构相应要求的从事临床药学工作的药师(二)具有临床药学工作经验的副主任药师及以上专业技术职务任职资格的药师5居家药学

服务(一)基层医疗卫生机构从事居家药学服务的药师应当纳入家庭医生签约团队管理(二)药师及以上专业技术职务任职资格+具有2年以上医疗机构药学服务工作经验5项药学服务规范的人员要求对比二、服务管理(一)服务对象。药物重整的服务对象为住院患者，重点面向以下患者1.接受多系统、多专科同时治疗的慢性病患者，如慢性肾脏

病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等患者；2.同时使用5种及以上药物的患者；3.医师提出有药物重整需求的患者。二、服务管理(二)工作内容药物重整服务主要包括以下内容1.入院患者药物重整服务：通过与患者或其家属面谈、查阅患者既往病历

及处方信息等方式，采集既往用药史、药物及食物过敏史、药品不良反应

等相关信息。具体包括目前正在使用药物、既往使用过的与疾病密切相关

药物和保健品的名称、剂型规格、用法用量、用药起止时间、停药原因、依从性等。药师根据诊断及采集的用药信息，对比患者正在使用的药物与医嘱的差异。如正在使用的药物与医嘱存在不适宜用药或出现不一致情况，药师应当提出用药方案调整建议，并与主治医师沟通，由医师确认后调整。

药师根据上述信息建立药物重整记录表(见附表),由患者或其家属确认、

主治医师签字。患者姓名年龄性别住院号□入院时间口转入时间□出院时间口转出时间诊断过敏史药品名称(通用名)用法用量开始时间停止时间药物重整建议及理由患者或家属签字：

药师签字：

医师签字：日期：药物重整记录表注1.列表中应列出患者全部用药，开展重整的药物请注明重整建议及重整理由。

注2.如有患者自带药品，请在药品名称后加“*”。注3.如因转科需要暂停或调整用药，请注明。二、服务管理(二)工作内容药物重整服务主要包括以下内容2.转科、出院患者药物重整服务：药师根据转科或出院医嘱，对比正在使用的药物与医嘱的差异。如正在使用的药物与医

嘱存在不适宜用药或出现不一致情况，药师应当提出用药方

案调整建议，并与主治医师沟通，由医师确认后调整。药师

建立药物重整记录表。二、服务管理(三)关注重点。药物重整服务应重点关注以下要点1.核查用药适应证及禁忌证；2.核查是否存在重复用药；3.核查用法用量是否正确；4.关注特殊剂型/装置药物给药方法是否恰当；5.核查是否需要调整用药剂量，重点关注需根据肝肾功能调

整剂量的药物；6.关注有潜在临床意义相互作用、发生不良反应的药品，考虑是否需要调整药物治疗方案；二、服务管理(

三)关注重点。药物重整服务应当重点关注以下要点：6.关注有症状缓解作用的药品，明确此类药品是否需要长期使用；7.关注特殊人群用药，如老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、

肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的

安全性、有效性、经济性、适宜性及依从性；8.核查拟行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，

检查或操作结束后，需评估是否续用；9.关注静脉药物及有明确疗程的药物是否需继续使用。二、服务管理(四)医疗文书管理。药师应当书写药物重整记录表，并纳入住院病历管理。×三、质量管理与评价改进(一)质量管理。医疗机构应当制定药物重整服务质量管理制度，定期对药物重整服务进行质量控制，其内容包括查看记录是否完整，药物重整内容是否经医师核对允许，关注药物重整内容是否恰当，保障医疗质量和医疗安全。(二)评价改进。医疗机构应定期总结药物重整经验，评估药物重整效果，及时发现问题，持续改进药物重整服务质量。主要内

容一、药物重整国内外现状二、药物重整服务规范解读三、药物重整实践分享1例经皮冠状动脉介入治疗术后患者的药物重整患者基本情况·

患者，男，69岁。因“冠状动脉支架植入术后心率偏快、下肢水肿”就诊。患者自述心率较快，在家自测

心率为80次/分左右，有不适感。患者主诉血压偶尔

会升高，收缩压最高150-160

mmHg,

可能与运动或

情绪波动有关，因患者未诊断为高血压，故未服用降

压药物。主要化验指标·PCI术后，患者一直在某医院复查，恢复良好。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.53mmol/L,

总胆固醇(TC)3.54mmol/L,甘油三酯(TG)

0.9mmol/L,空腹血糖5.8mmol/L。入院诊断·

入院诊断为冠心病、PCI术后11年、高脂血症、糖尿病、慢性胃炎、慢性胃肠动力不足、低钾低镁血症、便秘。主要诊疗与用药过程·

主要查体症状：患者心率为85次/分，血压为145/90

mmHg。·

用药过程：就诊前用药清单氯吡格雷片75mg

qd,餐前阿司匹林肠溶片100mg

qd,晚餐后美托洛尔缓释片47.5mg

qd替米沙坦片80mg

qd,早上空腹托拉塞米胶囊10mg

qd瑞舒伐他汀钙片10mg

qd,睡前单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg

qd曲美他嗪片20mg

tid氯化钾缓释片0.5g

tid,餐

后门冬氨酸钾镁片0.298g

tid,餐

后吉法酯片50

mg

tid莫沙必利片5mg

tid,餐前主要诊疗与用药过程·该患者一直在服用美托洛尔缓释片47.5mg,qd,心率仍为80次/分左右，且自觉心慌不适。临床药师建议停用美托洛尔，换

用比索洛尔，先从小剂量2.5mg/d

开始服用，试图将心率控制在60次/分左右。根据患者心率及血压情况，临床药师再次建

议患者增加比索洛尔的剂量至5mg/d,

继续记录每日心率、血

压，最终患者各项指标均维持在比较合适的水平。·患者服用氯吡格雷，其代谢酶存在基因多态性，临床药师为患

者进行了细胞色素P4502C19(CYP2C19)的基因检测，结果为

*1/*2,该基因型的CYP2C19酶活性较低。因患者为PCI术后11年，使用一种抗血小板药物即可，建议患者停用疗效较差的氯吡格雷，改为阿司匹林100mg

单药抗血小板治疗即可。主要诊疗与用药过程·

患者目前使用的是瑞舒伐他汀钙片10mg,qd,

血脂控制较好，

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

水平较低，为1.53mmol/L,考

虑经济学因素，建议将瑞舒伐他汀钙减量至5mg,qd。1

个月

后监测血脂水平。·在对患者所用药物进行重整时，临床药师发现患者服用阿司匹

林肠溶片的时间不适宜，患者是餐后服用，易对胃肠道造成损

伤，临床药师建议患者改为空腹服药。患者自PCI术后，常年在

吃曲美他嗪片，该药并非冠心病二级预防的必须药物，不需长

期服用，建议停用。此外，患者诉近几个月有便秘症状，通过

药物重整，临床药师发现其正在服用的吉法酯片有导致便秘的

药物不良反应，而患者胃炎症状并不明显，故建议暂停吉法酯

片，观察便秘是否好转。治疗前后指标变化·换用比索洛尔2.5mg/d1周后，心率为72次/分，平时记录的心

率约70次/分，血压为140/85mmHg,平时记录的血压大多为

130-140/60-90mmHg

。

使用比索洛尔1周，该药基本达到稳态

血药浓度，而目前心率控制仍未达标，偶尔收缩压达150mmHg,

在增加比索洛尔剂量至每日5mg,1个月后，电话随访患者，主

诉心率大多数时间为60次/分左右，血压一般不超过140/90mmHg,

无心慌、头晕等不适症状。·患者瑞舒伐他汀减量1个月后，复查血脂，电话随访得知，LDL-C1.78mmol/L,仍为达标水平，无转氨酶升高或肌肉不适症状，建议其可3-6个月再复查血脂。同时，患者停用吉法酯片后，便秘症状已经好转。分

析·

关于冠心病患者心率控制问题，2013年《冠心病康复与二级预防

中国专家共识》指出：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受

体阻滞药，将患