工伤医疗终结协议书

工伤医疗终结协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现乙方工伤医疗已基本终结。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤医疗终结后的相关事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因______原因发生工伤事故，导致身体受到伤害。事故发生后，乙方被送往______医院进行救治，经诊断为______。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方已按照规定为乙方申请工伤认定，____年__月__日，______人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定乙方此次受伤为工伤。2.乙方的工伤经______劳动能力鉴定委员会鉴定，劳动能力鉴定结论为______，伤残等级为______级。三、工伤医疗费用及支付情况1.乙方工伤医疗期间，所发生的医疗费用总计为人民币______元，其中甲方已支付人民币______元，乙方自行支付人民币______元。2.甲方为乙方缴纳了工伤保险，乙方的工伤医疗费用已通过工伤保险基金报销了人民币______元，报销金额已支付至甲方账户。甲方应在收到工伤保险基金报销款后的____个工作日内，将该款项支付给乙方。四、工伤医疗终结相关待遇及支付方式1.一次性伤残补助金根据乙方的伤残等级及本人工资，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金，标准为______个月的本人工资，共计人民币______元。甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将一次性伤残补助金支付至乙方指定的银行账户。2.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（1）根据当地工伤保险政策及乙方的伤残等级，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金，标准为______个月的统筹地区上年度职工月平均工资，共计人民币______元。（2）甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金，标准为______个月的统筹地区上年度职工月平均工资，共计人民币______元。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金合计人民币______元。甲方应在乙方办理完离职手续后的____个工作日内，将上述款项支付至乙方指定的银行账户。3.停工留薪期工资乙方工伤停工留薪期为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方应按照乙方受伤前的月工资标准，向乙方支付停工留薪期工资，共计人民币______元。甲方已支付乙方停工留薪期工资人民币______元，尚需支付人民币______元。甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将剩余停工留薪期工资支付至乙方指定的银行账户。4.护理费乙方工伤医疗期间，需要护理____天，护理费标准为每天人民币______元，共计人民币______元。甲方已支付乙方护理费人民币______元，尚需支付人民币______元。甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将剩余护理费支付至乙方指定的银行账户。5.伙食补助费乙方工伤医疗期间，甲方按照每天人民币______元的标准，向乙方支付伙食补助费，共计人民币______元。甲方已支付乙方伙食补助费人民币______元，尚需支付人民币______元。甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将剩余伙食补助费支付至乙方指定的银行账户。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务（1）有权要求乙方提供真实、有效的工伤认定及劳动能力鉴定相关材料。（2）按照本协议约定的时间和方式，向乙方支付各项工伤待遇费用。（3）协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申领等相关手续。（4）承担乙方工伤医疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。（5）不得因乙方工伤而解除或终止与乙方的劳动合同（法律法规另有规定的除外）。2.乙方权利与义务（1）有权要求甲方按照本协议约定支付各项工伤待遇费用。（2）配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申领等相关手续，提供真实、有效的材料。（3）按照医生的建议进行康复治疗，遵守医疗机构的各项规章制度。（4）在工伤医疗终结后，如身体出现与工伤有关的后遗症或复发情况，应及时通知甲方，并配合甲方办理相关手续。（5）不得向甲方主张本协议约定之外的其他工伤待遇费用。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付各项工伤待遇费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤待遇费用及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张本协议约定之外的其他工伤待遇费用，或者不配合甲方办理相关手续，甲方有权拒绝支付相应费用，并要求乙方返还已支付的部分费用。乙方应按照甲方已支付费用的____%向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。七、争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向本协议签订地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议