工伤医疗垫付协议书

工伤医疗垫付协议书甲方（垫付方）：姓名：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受垫付方）：姓名：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方遭受工伤事故，因医疗费用紧急需要，甲方愿意为乙方垫付工伤医疗费用。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、医疗费用垫付范围及标准1.垫付范围：本协议所指工伤医疗费用包括但不限于乙方因工伤事故在医疗机构进行治疗所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、手术费、康复费等直接与工伤治疗相关的费用。2.垫付标准：甲方垫付的费用以乙方实际发生且符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用为准。对于超出上述标准的费用，甲方有权不予垫付，但乙方自愿承担超出部分的除外。二、甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确、完整的工伤事故相关信息及医疗资料，包括但不限于工伤认定决定书、诊断证明、病历、费用清单等。有权对乙方的治疗过程及费用支出进行监督和核实，如发现乙方存在虚报、多报费用等欺诈行为，甲方有权拒绝垫付相应费用，并要求乙方返还已垫付的款项。2.义务按照本协议约定及时、足额地为乙方垫付工伤医疗费用。甲方应在收到乙方提供的完整报销资料后的[X]个工作日内，将垫付金额支付至乙方指定的银行账户。协助乙方办理工伤医疗费用的报销手续，提供必要的证明文件和协助。如因甲方原因导致乙方无法顺利报销工伤医疗费用，甲方应承担相应的赔偿责任。对乙方的个人信息及医疗资料严格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。三、乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定垫付工伤医疗费用。在工伤医疗费用报销完成后，有权要求甲方返还垫付金额与报销金额之间的差额（如有）。2.义务及时向甲方如实告知工伤事故发生的经过、治疗情况及费用支出情况，并按照甲方要求提供相关证明材料。积极配合医疗机构进行治疗，遵守医嘱，不得擅自转院、停药或进行不必要的检查、治疗，否则由此产生的费用甲方有权不予垫付。在工伤医疗费用报销完成后，应及时将报销款项返还给甲方。如因乙方原因导致报销款项未能及时到账或未能全额到账，乙方应承担相应的责任，并负责将未到账部分或差额部分返还给甲方。工伤医疗终结后，应按照法律法规及工伤保险相关规定，及时办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并将办理结果告知甲方。四、费用结算与返还1.费用结算乙方在工伤医疗过程中，应及时将每次发生的医疗费用凭证原件交予甲方。甲方在垫付费用后，应留存费用凭证复印件作为记账依据。待乙方工伤医疗终结且工伤医疗费用报销完成后，双方按照以下方式进行结算：若报销金额大于甲方垫付金额，乙方应在收到报销款项后的[X]个工作日内，将报销金额与甲方垫付金额之间的差额支付给甲方。若报销金额小于甲方垫付金额，甲方有权从乙方应得的其他款项中扣除差额部分；如乙方无其他应得款项或扣除后仍不足以弥补差额的，乙方应在收到甲方通知后的[X]个工作日内，将不足部分支付给甲方。2.费用返还乙方应按照本协议约定及双方结算结果，及时将应返还给甲方的款项支付至甲方指定的银行账户。如乙方未按时足额返还费用，每逾期一日，应按照未返还金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取法律手段追讨欠款，并要求乙方承担甲方因此产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额垫付工伤医疗费用，每逾期一日，应按照未垫付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的工伤医疗费用及相应的违约金。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假信息、擅自增加不必要的费用支出、不配合办理报销手续或未按时返还费用等，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已垫付的全部费用，同时乙方应按照甲方垫付金额的[X%]向甲方支付违约金。乙方的违约行为给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤医疗费用报销完成且双方费用结算完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：______________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：___________________