工伤死亡认定协议书

工伤死亡认定协议书甲方：[用人单位名称]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[单位地址]，法定代表人：[法人姓名]，联系电话：[联系电话]。乙方：[死者家属姓名]，性别：[具体性别]，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号]，住址：[家庭住址]，联系电话：[联系电话]，与死者[亲属关系]。鉴于[死者姓名]（以下简称"死者"）于[工伤事故发生日期]在甲方工作期间发生事故，经抢救无效死亡。现甲乙双方就工伤死亡认定事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故情况说明1.事故发生时间：[工伤事故发生具体时间]2.事故发生地点：[工伤事故发生具体地点]3.事故经过：死者在甲方安排的工作任务中，因[详细描述事故发生的具体情形]，导致身体受到严重伤害，经[救治医院名称]全力抢救，最终于[死亡日期]不幸死亡。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方提供与工伤死亡认定相关的真实、有效的证明材料，如医院诊断证明、病历、劳动关系证明等。对乙方提供的材料进行审核，如有疑问可要求乙方进一步补充或说明。根据法律法规及相关政策规定，参与工伤死亡认定程序，发表意见和提供证据。2.义务积极协助乙方办理工伤死亡认定手续，提供必要的文件和信息，包括但不限于劳动合同、工资发放记录、考勤记录、事故报告等。按照国家工伤保险法律法规的要求，及时向社会保险行政部门提交工伤认定申请所需的全部材料，并配合社会保险行政部门的调查核实工作。在工伤认定过程中，如实向社会保险行政部门陈述事故经过和相关情况，不得隐瞒或提供虚假信息。承担因甲方原因导致工伤认定申请延误或无法认定的法律责任。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方按照本协议及法律法规的规定，协助办理工伤死亡认定手续。了解工伤死亡认定程序的进展情况，有权向甲方及社会保险行政部门咨询相关问题。在工伤认定过程中，如认为甲方提供的材料或陈述存在不实之处，有权要求甲方更正或补充。按照法律法规的规定，获得因工伤死亡可能产生的各项赔偿。2.义务向甲方提供与工伤死亡认定相关的真实、完整、有效的证明材料，包括但不限于死者身份证明、劳动关系证明、医院诊断证明、病历、事故现场证人证言等，并对所提供材料的真实性负责。积极配合甲方及社会保险行政部门的调查核实工作，如实陈述事故经过和相关情况，不得隐瞒或提供虚假信息。在工伤认定过程中，按照甲方及社会保险行政部门的要求，及时补充或更正相关材料。承担因乙方原因导致工伤认定申请延误或无法认定的法律责任。三、工伤认定申请及费用承担1.甲乙双方共同确认，由[申请方]在事故发生之日起[规定时间]内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，并按照社会保险行政部门的要求提交全部申请材料。2.工伤认定申请过程中所需的各项费用，包括但不限于申请费、调查核实费、鉴定费等，按照以下方式承担：如因工伤认定符合法律法规规定，所需费用由[承担方]承担。如因工伤认定不符合法律法规规定，所需费用由提出申请方自行承担。四、工伤认定结果及处理1.如工伤认定结论为工伤，甲乙双方同意按照国家工伤保险法律法规及相关政策的规定执行。甲方应依法承担相应的工伤保险责任，及时支付工伤保险待遇。工伤保险待遇包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等，具体标准按照事故发生时当地工伤保险政策执行。2.如工伤认定结论为非工伤，甲乙双方应尊重认定结果。乙方不得再就本次事故以工伤为由向甲方主张任何权利。但乙方如有证据证明甲方在本次事故中存在过错，导致死者受到伤害，乙方有权依据相关法律法规向甲方另行主张民事赔偿责任。3.在工伤认定结果未作出之前，双方应保持沟通，密切关注认定程序的进展情况。如认定结果对双方权益产生重大影响，双方应协商采取相应的措施。五、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定履行协助乙方办理工伤死亡认定手续的义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因工伤认定申请延误而产生的额外费用、应得工伤保险待遇的损失等。2.若乙方未按照本协议的约定提供真实、完整、有效的证明材料，或未积极配合甲方及社会保险行政部门的调查核实工作，导致工伤认定申请延误或无法认定的，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失。损失范围包括但不限于甲方因处理工伤事故而产生的费用、因无法认定工伤而可能面临的法律风险等。3.任何一方违反本协议的约定，应向对方支付违约金[具体金额]元。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。六、保密条款1.双方应对在工伤死亡认定过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他机密信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[保密期限时长]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：