安康异地就医协议书

安康异地就医协议书甲方：[甲方姓名/名称]统一社会信用代码：[甲方代码]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方地址]联系方式：[甲方联系电话]乙方：[乙方姓名/名称]统一社会信用代码：[乙方代码]法定代表人：[乙方法人姓名]地址：[乙方地址]联系方式：[乙方联系电话]鉴于甲方或其参保人员（以下简称"参保人员"）因病情需要在安康地区以外的医疗机构就医，为规范异地就医行为，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，就甲方参保人员异地就医事宜达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在甲方参保人员异地就医过程中的权利、义务，规范异地就医行为，确保医疗服务的顺利进行，维护双方的合法权益。二、标的物或服务具体描述1.异地就医服务内容乙方为甲方参保人员提供在安康地区以外符合国家和地方医保政策规定的医疗机构的就医服务，包括但不限于门诊、住院等诊疗服务。乙方协助甲方参保人员办理异地就医备案手续，提供备案所需的相关材料和指导，确保备案信息准确、及时。在异地就医过程中，乙方负责协调参保人员与就医地医疗机构之间的沟通与协调，解答参保人员关于异地就医的疑问，协助处理就医过程中出现的问题。乙方按照国家和地方医保政策规定，为甲方参保人员结算异地就医医疗费用，提供费用明细清单等相关资料。2.就医地医疗机构范围就医地医疗机构应为经国家卫生健康部门批准设立、具备合法执业资质，并已与当地医保部门签订医保服务协议的医疗机构。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议及国家和地方医保政策规定，为甲方参保人员提供异地就医服务。有权对乙方提供的异地就医服务质量进行监督，对服务过程中存在的问题提出意见和建议。有权查询甲方参保人员异地就医费用结算情况，获取费用明细清单等相关资料。2.义务向乙方提供甲方参保人员的准确信息，包括但不限于姓名、性别、身份证号码、联系方式、医保卡号、参保类型等。按照国家和地方医保政策规定，及时足额缴纳甲方参保人员的医保费用，确保参保人员享受相应的医保待遇。协助乙方办理甲方参保人员异地就医备案手续，提供备案所需的相关证明材料，并对材料的真实性、完整性负责。督促甲方参保人员遵守就医地医疗机构的规章制度，配合乙方做好异地就医服务工作。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议及国家和地方医保政策规定，履行相关义务，包括提供准确信息、缴纳医保费用、协助办理备案手续等。有权按照国家和地方医保政策规定及本协议约定，收取异地就医服务费用（如有）。有权对甲方参保人员的异地就医行为进行监督，对不符合医保政策规定或本协议约定的就医行为，有权拒绝提供服务或要求参保人员自行承担相应费用。2.义务按照本协议及国家和地方医保政策规定，为甲方参保人员提供优质、高效、规范的异地就医服务。及时准确地为甲方参保人员办理异地就医备案手续，确保备案信息在规定时间内上传至医保信息系统。在异地就医过程中，积极协调参保人员与就医地医疗机构之间的关系，保障就医顺利进行。如遇紧急情况，应及时通知甲方，并协助甲方采取必要的措施。严格按照国家和地方医保政策规定及本协议约定，为甲方参保人员结算异地就医医疗费用。对符合医保支付范围的费用，应及时申报结算；对不符合医保支付范围的费用，应向参保人员明确告知，并做好解释工作。定期向甲方反馈甲方参保人员异地就医情况，包括就医次数、医疗费用、费用结算情况等。保守甲方参保人员的个人信息和医疗信息秘密，不得泄露给任何第三方。四、费用结算1.结算原则甲方参保人员异地就医医疗费用结算按照国家和地方医保政策规定执行。属于医保基金支付范围的费用，由就医地医保部门先行垫付，乙方负责向就医地医保部门申报结算；属于参保人员个人支付的费用，由参保人员直接向就医地医疗机构支付。2.结算流程甲方参保人员在异地就医结束后，应及时将医疗费用明细清单、诊断证明、出院小结等相关资料提交给乙方。乙方收到参保人员提交的资料后，应在规定时间内进行审核。审核通过后，将相关资料整理汇总，按照就医地医保部门的要求进行申报结算。就医地医保部门对乙方申报的费用进行审核结算，审核通过后，将医保基金支付的费用拨付至乙方指定账户。乙方收到医保基金支付的费用后，应及时与甲方进行核对，并按照本协议约定，将属于甲方应承担的费用（如有）从医保基金支付的费用中扣除，剩余费用支付给甲方参保人员或按照甲方要求进行处理。3.费用争议处理如甲方对异地就医费用结算结果有异议，可在收到费用结算通知后的[X]个工作日内，向乙方提出书面异议。乙方收到甲方的异议后，应在[X]个工作日内进行核实，并将核实结果书面反馈给甲方。如确实存在费用计算错误或其他问题，乙方应及时与就医地医保部门沟通协调，进行更正处理。如甲方对乙方的核实结果仍有异议，可在收到乙方反馈后的[X]个工作日内，向就医地医保部门提出申诉。就医地医保部门应在接到申诉后的[X]个工作日内进行调查处理，并将处理结果书面通知甲乙双方。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家和地方医保政策规定及时足额缴纳甲方参保人员的医保费用，导致参保人员无法享受异地就医医保待遇的，甲方应承担相应的责任。乙方有权暂停为甲方参保人员提供异地就医服务，直至甲方补缴医保费用及滞纳金。若甲方提供的参保人员信息不准确或不完整，影响乙方办理异地就医备案手续或费用结算的，甲方应承担由此造成的损失。乙方有权要求甲方更正信息，并赔偿乙方因此遭受的经济损失。若甲方违反本协议约定，拒绝配合乙方做好异地就医服务工作，或故意隐瞒参保人员异地就医真实情况，导致乙方无法按照本协议及医保政策规定为参保人员结算费用的，甲方应承担全部费用，并赔偿乙方因此遭受的经济损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议及国家和地方医保政策规定为甲方参保人员提供异地就医服务，或提供的服务质量不符合要求，乙方应承担相应的违约责任。甲方有权要求乙方限期整改，如乙方拒不整改或整改后仍不符合要求的，甲方有权解除本协议，并要求乙方赔偿甲方因此遭受的经济损失。若乙方未及时准确地为甲方参保人员办理异地就医备案手续，导致参保人员无法正常享受异地就医医保待遇的，乙方应承担相应的责任。乙方应积极协助参保人员补办备案手续，并赔偿参保人员因此遭受的经济损失。若乙方未按照国家和地方医保政策规定及本协议约定为甲方参保人员结算异地就医医疗费用，或结算结果错误的，乙方应及时纠正，并承担由此造成的损失。如因乙方原因导致甲方参保人员医保待遇无法正常享受的，乙方应赔偿甲方参保人员因此遭受的经济损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，