工伤医疗定点协议书

工伤医疗定点协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（工伤保险机构或参保单位等）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于甲方具备提供工伤医疗服务的专业资质和能力，乙方为保障工伤职工获得及时、有效的医疗救治，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等协商，就甲方作为乙方工伤医疗定点机构事宜达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在工伤医疗服务过程中的权利义务，规范双方行为，确保工伤职工能够得到合理、必要的医疗服务，保障工伤保险基金的合理使用，维护双方的合法权益。二、服务内容及范围（一）服务内容1.甲方应按照国家和地方有关工伤医疗的规定及临床诊疗规范，为工伤职工提供诊断、治疗、康复等医疗服务。具体包括但不限于：对工伤职工进行详细的病情诊断，制定个性化的治疗方案。根据治疗方案，合理使用药物、进行手术、开展物理治疗等医疗措施。为工伤职工提供康复指导和康复训练，促进其身体功能恢复。2.甲方应建立健全医疗质量管理制度，确保医疗服务质量，提高医疗服务水平，预防医疗事故的发生。对工伤职工的医疗服务过程进行全程记录，包括病历书写、检查检验报告、治疗记录等，保证医疗记录的真实性、完整性和准确性。（二）服务范围1.甲方提供服务的工伤职工范围为乙方所认定的参保工伤人员。2.服务范围涵盖工伤事故所引发的各类伤病的诊断、治疗和康复。包括但不限于因工伤导致的骨折、创伤、职业病等疾病的医疗救治。三、双方权利与义务（一）甲方权利1.有权按照本协议约定及国家规定，向乙方收取工伤医疗服务费用。2.在乙方未按照协议约定及时支付医疗费用时，有权要求乙方支付，并按照国家有关规定收取相应的滞纳金。3.对乙方工伤医疗政策及管理规定提出合理建议和意见。4.在协议履行过程中，如乙方违反协议约定，甲方有权暂停为工伤职工提供服务，并要求乙方承担违约责任。（二）甲方义务1.严格遵守国家法律法规及医疗卫生管理相关规定，依法执业，确保医疗服务质量和安全。2.按照本协议约定及乙方要求，为工伤职工提供优质、高效、合理的医疗服务。不得推诿、拒绝为工伤职工提供必要的医疗服务，不得故意拖延治疗时间或增加不必要的医疗项目。3.设立专门的工伤医疗服务管理部门或岗位，配备专职管理人员，负责与乙方沟通协调工伤医疗服务相关事宜。及时向乙方提供工伤职工的治疗信息，包括病情诊断、治疗方案、费用明细等。4.按照乙方要求，定期报送工伤医疗服务统计报表和相关资料，报表内容应真实、准确、完整。5.严格执行国家和地方物价部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。对工伤职工的医疗费用进行合理收费，不得重复收费或多收费。6.妥善保管工伤职工的病历、检查检验报告、费用清单等资料，按照乙方要求的期限和方式进行保存，以备查阅和审核。7.配合乙方开展工伤医疗费用审核、医疗服务质量检查等工作，提供必要的协助和支持。对乙方提出的问题和整改意见，应及时进行整改。8.甲方应积极开展工伤预防和康复宣传教育工作，向工伤职工宣传工伤预防知识和康复理念，提高工伤职工的自我保护意识和康复效果。（三）乙方权利1.有权对甲方的工伤医疗服务质量、费用合理性等进行监督检查，查阅甲方的相关医疗记录和资料。2.对甲方违反本协议约定或国家法律法规规定的行为，有权要求甲方改正，并按照协议约定追究甲方的违约责任。3.根据工伤职工的实际情况和工伤保险基金的支付能力，对甲方的服务范围和标准提出调整建议。4.在甲方服务质量严重不达标或存在违规行为时，有权暂停甲方的工伤医疗定点服务资格，并要求甲方承担相应责任。（四）乙方义务1.按照本协议约定及国家规定，及时、足额向甲方支付工伤医疗服务费用。2.向甲方提供工伤职工的基本信息、工伤保险政策及相关管理规定，协助甲方做好工伤医疗服务工作。3.定期对甲方的工伤医疗服务质量进行评估和考核，根据评估考核结果调整支付费用标准或采取其他管理措施。4.对甲方提出的合理建议和意见进行研究和反馈，共同完善工伤医疗服务管理工作。四、费用支付（一）费用结算原则1.乙方按照甲方实际为工伤职工提供的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，扣除工伤保险基金先行支付的部分后，按照协议约定的比例和方式向甲方支付。2.费用结算应遵循公平、公正、公开的原则，确保工伤保险基金的合理使用和甲方的合法权益。（二）费用支付方式1.乙方应定期与甲方进行费用结算，结算周期为[具体结算周期，如每月、每季度等]。结算时，甲方应向乙方提供详细的费用清单，包括工伤职工姓名、身份证号码、工伤认定决定书编号、诊疗项目、药品名称、费用金额等信息。2.乙方审核无误后，应在[约定的支付期限，如结算周期结束后的[X]个工作日内]，将费用支付至甲方指定的银行账户。支付方式可采用转账、支票等形式。（三）费用支付标准1.对于甲方向工伤职工提供的医疗服务，乙方按照以下标准支付费用：诊疗项目费用：按照工伤保险诊疗项目目录规定的标准支付。属于目录内甲类项目的，按照实际发生费用全额支付；属于乙类项目的，按照规定的比例支付，自付比例由工伤职工承担。药品费用：按照工伤保险药品目录规定的标准支付。属于目录内甲类药品的，按照实际发生费用全额支付；属于乙类药品的，按照规定的比例支付，自付比例由工伤职工承担。住院服务费用：按照工伤保险住院服务标准支付，包括床位费、护理费、诊疗费等。具体支付标准按照当地规定执行。2.对于超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的医疗费用，乙方不予支付，但因抢救生命垂危的工伤职工等特殊情况需要使用的，乙方可根据实际情况进行审核支付，但应严格控制支付比例和范围。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反国家法律法规及医疗卫生管理规定，导致医疗事故或医疗纠纷的发生，给工伤职工或乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.甲方未按照本协议约定提供医疗服务，包括但不限于推诿、拒绝提供服务、延误治疗、擅自增加不必要的医疗项目等，乙方有权按照未提供服务费用的[X]%向甲方收取违约金，并要求甲方退还相应费用。同时，乙方可暂停甲方的工伤医疗定点服务资格，直至甲方整改到位。3.甲方违反物价管理规定，擅自提高收费标准或分解收费项目的，乙方有权责令甲方改正，并按照违规收费金额的[X]倍收取违约金。甲方应退还多收的费用，并承担相应的法律责任。4.甲方未按照乙方要求及时报送工伤医疗服务统计报表和相关资料，或提供的资料不真实、不准确、不完整的，乙方有权按照每次[X]元的标准向甲方收取违约金，并要求甲方限期改正。逾期仍未改正的，乙方可暂停甲方的工伤医疗定点服务资格。5.甲方不配合乙方开展工伤医疗费用审核、医疗服务质量检查等工作的，乙方有权暂停支付甲方的医疗费用，并要求甲方承担相应的违约责任。情节严重的，乙方可解除本协议。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及时、足额向甲方支付工伤医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。2.乙方因自身原因导致甲方无法正常开展工伤医疗服务工作，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.乙方违反协议约定，擅自调整支付标准或支付方式，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，并按照协议约定恢复原支付标准和方式。六、协议变更与解除（一）协议变更1.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整或其他不可抗力因素，导致协议无法继续履行或部分条款需要变更的，双方应协商一致，并签订书面变更协议。2.协议变更后，双方应按照变更后的协议履行各自的权利义务。（二）协议解除1.经双方协商一致，可以书面形式解除本协议。2.若一方严重违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。3.因不可抗力等不可预见、不可避免、不可克服的因素导致协议无法履行的，双方可以协商解除协议，互不承担违约责任。七、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[具体有效期，如一年、两年等]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限，如一年]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜