安宁疗护入住协议书

安宁疗护入住协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方或乙方所代表的患者（以下统称"患者"）需要接受安宁疗护服务，甲方作为具备提供安宁疗护资质的医疗机构，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就患者入住甲方接受安宁疗护服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.服务内容甲方为患者提供安宁疗护服务，旨在缓解患者身体疼痛、控制症状、减轻心理负担、提高生活质量，帮助患者平静、舒适地度过生命终末期。具体服务包括但不限于医疗护理、生活照料、心理支持、灵性关怀等方面。医疗护理服务涵盖对患者身体状况的密切监测、疼痛及其他不适症状的评估与处理、基本医疗操作、协助患者服药等。生活照料服务包括协助患者的饮食起居，如进食、洗漱、翻身、大小便护理等，确保患者生活环境的整洁与舒适。心理支持服务由专业心理师为患者及其家属提供心理咨询、情绪疏导、哀伤辅导等，帮助他们应对疾病带来的心理压力和情绪困扰。灵性关怀服务尊重患者的宗教信仰和精神需求，为患者及其家属提供相应的支持与引导，满足他们在精神层面的慰藉。2.服务场所患者将在甲方设立的安宁疗护病房或指定区域接受服务。病房环境将根据安宁疗护的特点进行布置，营造温馨、舒适、宁静的氛围，以利于患者身心放松。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据患者的病情、身体状况及实际需求，制定个性化的安宁疗护服务方案。按照国家相关规定及本协议约定，向乙方收取安宁疗护服务费用。在提供服务过程中，如发现患者或乙方的行为可能影响服务质量、危及其他患者安全或违反法律法规及本协议约定时，有权采取相应措施进行制止或纠正，直至终止服务。2.义务按照国家医疗卫生管理相关法律法规、诊疗护理规范及本协议约定，为患者提供优质、安全、有效的安宁疗护服务。配备具备相应资质和专业技能的医护人员、护理人员及其他服务人员，确保服务质量。医护人员应定期对患者进行评估，根据病情变化及时调整服务方案。为患者提供舒适、安全、卫生的居住环境，定期对病房及设施进行清洁、消毒和维护，确保患者生活环境符合卫生标准。尊重患者的人格尊严、宗教信仰、文化习俗和个人隐私，保护患者及其家属的合法权益。未经患者或其家属书面同意，不得泄露患者的隐私信息。建立完善的医疗记录档案，详细记录患者的病情变化、服务过程及各项医疗护理措施，为后续的医疗决策和服务提供依据。定期组织医护人员进行业务培训和职业道德教育，不断提高服务水平和专业素养。积极与乙方沟通交流，及时反馈患者的病情及服务进展情况，解答乙方的疑问，听取乙方的意见和建议，共同做好患者的安宁疗护工作。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方提供安宁疗护服务的内容、流程、收费标准及医护人员资质等信息。根据患者的实际情况和需求，要求甲方对服务方案进行调整和优化。对甲方提供的服务质量进行监督，如发现服务存在问题或不符合本协议约定，有权向甲方提出意见和建议，并要求甲方及时改进。在患者病情发生重大变化或出现紧急情况时，有权要求甲方采取积极有效的救治措施，并了解相关医疗信息。在不违反法律法规及本协议约定的前提下，参与患者的安宁疗护决策过程，表达对患者治疗、护理等方面的意愿。2.义务如实向甲方告知患者的病情、病史、过敏史、家族病史、生活习惯、宗教信仰、心理状况等与安宁疗护相关的信息，确保甲方能够全面了解患者情况，制定准确合理的服务方案。按照本协议约定及时支付安宁疗护服务费用。积极配合甲方的服务安排，协助医护人员做好患者的护理工作，如协助患者翻身、喂食等。尊重甲方的医护人员及其他服务人员，不得干扰正常的医疗秩序和服务工作。如对服务人员的工作有意见或建议，应通过合理合法的途径与甲方沟通解决。遵守甲方的各项规章制度，爱护甲方的医疗设施和设备。如因乙方或患者原因造成设施设备损坏，应承担相应的赔偿责任。在患者病情允许的情况下，鼓励患者积极参与康复活动和心理调适，帮助患者树立战胜疾病的信心。妥善处理患者及家属之间的关系，避免因家庭矛盾影响患者的治疗和康复。如因家庭纠纷导致甲方服务工作受到干扰，乙方应承担相应责任并积极解决。三、服务费用及支付方式1.服务费用安宁疗护服务费用根据服务项目、服务时长及实际耗材等因素综合计算，具体收费标准见本协议附件《安宁疗护服务收费明细》。甲方有权根据国家政策调整、物价变动等因素对收费标准进行适当调整，但应提前[X]日书面通知乙方。2.支付方式乙方应在患者入住甲方前，向甲方支付[X]%的预付款，预付款金额为人民币[具体金额]元。剩余服务费用由乙方在每月[具体日期]前支付给甲方。甲方应在收到乙方支付的费用后[X]个工作日内开具合法有效的发票。如乙方逾期支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停服务，直至乙方支付全部费用及违约金后恢复服务。因乙方逾期支付导致的一切后果由乙方自行承担。四、服务期限1.本协议服务期限自患者实际入住甲方接受安宁疗护服务之日起，至患者离世或双方协商一致终止服务之日止。2.如在服务期限内，患者病情出现重大变化或其他特殊情况，双方可协商调整服务期限或提前终止服务。协商终止服务的，双方应按照实际服务情况结算费用，并办理相关手续。五、医疗风险及意外情况处理1.医疗风险安宁疗护服务旨在缓解患者症状、提高生活质量，但由于患者病情的复杂性和个体差异，仍存在一定的医疗风险。甲方将尽最大努力为患者提供安全、有效的服务，但对于因不可预见、不可避免的医疗风险导致的不良后果，甲方不承担赔偿责任。甲方在服务过程中，将严格遵守医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范，对可能出现的医疗风险进行充分评估，并向乙方如实告知。乙方应理解并接受安宁疗护服务的特殊性及潜在风险，在充分知晓风险的情况下做出接受服务的决定。2.意外情况处理在服务期间，如患者发生意外情况（如跌倒、坠床、自杀等），甲方将立即采取紧急救治措施，并及时通知乙方。对于因乙方或患者自身原因导致的意外情况，乙方应承担相应的责任和后果。如因意外情况给甲方造成损失的，乙方应负责赔偿。对于因不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素导致的意外情况，双方应根据实际情况协商解决，互不承担违约责任。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供服务或服务质量不符合要求，乙方有权要求甲方采取补救措施或承担相应的违约责任。甲方应根据乙方的合理要求及时改进服务，如因服务问题给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定支付服务费用或履行其他义务，甲方有权要求乙方支付费用、承担违约责任或采取其他合理措施。乙方应按照甲方要求及时履行义务，如因乙方违约给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。3.如一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[具体金额]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成重大损失或影响恶劣的，受损方有权解除本协议，并要求违约方承担进一步的法律责任。4.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：______________________签订日期：______年____月____日附件：安宁疗护服务收费明细|服务项目|服务内容|收费标准|备注|||||||医疗护理|身体状况监测、疼痛及症状处理、基本医疗操作、协助服药等|[具体金额]元/日|按实际服务天数计算||生活照料|饮食起居协助（进食、洗漱、翻身、大小便护理等）|[具体金额]元/日