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文档简介
因公致伤赔偿协议书甲方(赔偿义务人):姓名:__________________性别:______年龄:______身份证号:______________________地址:______________________联系电话:____________________乙方(赔偿权利人):姓名:__________________性别:______年龄:______身份证号:______________________地址:______________________联系电话:____________________鉴于乙方在为甲方工作期间因公致伤,现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上,就乙方因公致伤的赔偿事宜达成如下协议:一、致伤经过及情况说明乙方于______年____月____日在甲方安排的工作任务中,因[具体工作内容及致伤原因详细描述],导致身体受到伤害。受伤后,乙方被立即送往[医院名称]进行救治,经诊断为[具体伤情诊断结果]。乙方在医院接受了[具体治疗方式及治疗周期]的治疗,目前伤情已基本稳定,但仍需后续康复治疗及休息调养。二、赔偿项目及金额1.医疗费:乙方因本次因公致伤所产生的全部医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等,共计人民币______元。甲方已支付了其中的______元,剩余未支付的医疗费为人民币______元。2.误工费:根据乙方的误工时间及收入状况,乙方的误工费为人民币______元。误工时间根据医院出具的诊断证明及病假条确定,共计______天。乙方的月工资收入为人民币______元,误工费计算方式为月工资收入÷30天×误工天数。3.护理费:考虑到乙方受伤后行动不便,需要专人护理,护理费为人民币______元。护理期限根据乙方的实际需要确定,共计______天。护理费标准按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算,每天为人民币______元。4.营养费:根据乙方的伤情及医生建议,营养费为人民币______元。营养费的支付期限为______天,标准为每天人民币______元。5.交通费:乙方因就医及复查等原因产生的交通费用,凭有效票据计算,共计人民币______元。6.住院伙食补助费:乙方住院期间的伙食补助费为人民币______元。住院伙食补助费标准按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算,每天为人民币______元,住院天数为______天。7.伤残赔偿金:经[专业鉴定机构名称]鉴定,乙方的伤情构成[伤残等级]。根据相关法律法规及鉴定结论,伤残赔偿金为人民币______元。伤残赔偿金的计算依据为乙方的年龄、伤残等级及受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。8.精神损害抚慰金:本次因公致伤给乙方造成了身体和精神上的痛苦,甲方应给予乙方精神损害抚慰金人民币______元。精神损害抚慰金的数额根据乙方的伤残程度、当地的司法实践及甲方的过错程度等因素综合确定。9.后续治疗费:乙方后续仍需进行康复治疗及相关检查,预计后续治疗费为人民币______元。后续治疗费的具体金额以实际发生为准,待实际发生后,由甲方另行支付。以上各项赔偿费用总计人民币______元。三、权利与义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与本次因公致伤相关的证明材料,如医院诊断证明、病历、检查报告、鉴定结论等,以便核实赔偿金额的合理性。在乙方提供虚假证明材料或故意夸大损失的情况下,有权拒绝支付不合理的赔偿款项,并保留追究乙方法律责任的权利。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,提供必要的证明文件和资料。承担乙方因本次因公致伤所产生的合理医疗费用,包括但不限于按照国家医疗保险规定可以报销的部分以及自费部分。为乙方提供必要的工作调整或安排适当的工作岗位,确保乙方在身体康复后能够顺利恢复工作。(二)乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的各项赔偿款项。有权要求甲方按照国家法律法规及政策规定,为其办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并享受相应的工伤保险待遇。在身体康复后,有权要求甲方根据其身体状况安排适当的工作岗位,不得歧视或刁难乙方。2.义务向甲方如实陈述本次因公致伤的经过及实际伤情,提供真实有效的证明材料,不得隐瞒或虚报。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,按照要求提供所需的文件和资料。在接受治疗期间,遵守医院的规章制度,积极配合治疗,争取早日康复。身体康复后,按照甲方的工作安排,及时返岗工作,履行工作职责。四、赔偿款项支付方式甲方应在本协议签订后的______个工作日内,向乙方支付赔偿款项共计人民币______元。支付方式为[具体支付方式,如银行转账、支票等],将款项支付至乙方指定的银行账户:开户银行:______________________账户名称:______________________账号:______________________对于后续治疗费,待实际发生后,乙方应及时向甲方提供相关票据及费用清单,甲方在收到乙方提供的完整材料后的______个工作日内,将后续治疗费支付至乙方指定的银行账户。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时承担乙方因主张权利所产生的合理费用,如律师费、诉讼费等。2.若乙方违反本协议约定,提供虚假证明材料或故意夸大损失,甲方有权追回已支付的部分或全部赔偿款项,并要求乙方返还不当得利。乙方还应按照不当得利金额的______倍向甲方支付违约金,给甲方造成其他损失的,应承担相应的赔偿责任。3.如因一方违约导致另一方提起诉讼或仲裁,违约方应承担对方因诉讼或仲裁所产生的全部费用,包括但不限于律师费、诉讼费、仲裁费、差旅费等。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后,双方因本次因公致伤所产生的权利义务关系即告终止,但乙方因本次因公致伤所享有的后续治疗及康复等权益,甲方仍应按照法律法规及政策规定予以保障。3.本协议未尽事宜,可由双方另行签
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