儿童抽动障碍共患焦虑抑郁障碍诊治2025

儿童抽动障碍共患焦虑抑郁障碍诊治2025抽动障碍(ticdisorder,TD)是一种神经发育障碍，始于儿童重复、刻板、无节奏的运动抽动或发声抽动为临床特征[1]。根据国内外性运动或声音TD以及抽动秽语综合征(tourettesyndrome,TS)。TD通常于4~8岁首次发病，在8~12岁症状严重程度达到顶峰。成年人群中TD的发病率较低，主要归因于青春期晚期至成年早期阶段症状严重程度的普遍减轻[2]。焦虑障碍(anxietydisorder,AD)是以焦虑或恐惧为主要临床特征；抑郁障碍(depression,DD)是以情绪低落、兴趣减退为主要临床表现。TS患者共患AD和DD增加主观痛苦，还可能在共患DD的患者中增加自杀风险。[3]一项调查显示，在TS患者中，42%的儿童和36%的成人患者面临的主要挑战是同临床医师对该共患病的认识，以便能够早期识别并进行干预，TD横断面研究显示，TS患儿中85.7%在一生中可能会出现1种共患病精神障碍，57.7%会同时经历两种共患病精神障碍[5]。TS患者中DD和AD的患病率分别为36.4%和53.5%[6]。TS女性共患AD和DD患病率明显高于男性[5]。AD的高危期开始于4岁，DD的发病年龄较分散，最早可出现于5岁，高危期开始于7岁，与男性相比，女性共患AD和情绪障碍的年龄往往更晚[5]。随着平均年龄的增加，TS共患AD、DD发病率显著上升，14～17岁的发病率最高[7]。然而国内针对儿童2病因与发病机制研究2.1遗传学研究注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)介导，TS与AD、HD具有很高的遗传相关性[5]。关于TS共患DD的神经节-丘脑-小脑环路构成紧密的功能网络，该网络与情绪调控系统(包轴及相关边缘皮质结构)存在广泛的功能连接。该系统中任一节点的结构或功能异常均可导致整个神经网络的协同功能障碍[8]。外部压力源(如先兆感觉现象、感觉刺激等)激活HPA轴产生的额外多巴胺，进一步强化了该系统的去抑制作用，促进抽动症状的神经通路激活[8]。对TS患患者中观察到的更高水平的焦虑和冲动性有关[9]。在儿童和青少年TD患者中，AD和DD对抽动症状严重程度及功能损害具有显著的调节作用。具体而言，社会心理压力源(如同伴欺凌、社会孤立/排斥及病耻感)通过诱发负性情绪反应及自尊受损，可加剧TD患者的抽动症状，还可进一步促进抑郁症状的发生发展[10-11]。TD共患AD与环境/情境压力源之间形成双向调节关系：情景压力可加重TD,而抽动症状本身又可作为新的压力源，进一步强化焦虑反应[12]。严重抽动与分离焦虑和惊恐障碍密切相关[13-14]。控制源和父母教养方式对TS患者的焦虑和抑郁有显著影响[15]。具有外源性控制倾向(即倾向于将生活事件归因于外部因素控制)的TS患儿焦虑抑郁症状严重程度与父母教养方式呈显著相关性，其中采用高拒绝、高控制型教养方式的父母，其子女的焦虑抑郁症状更为突出[15]。3临床特征研究发现，分离性AD与TD严重程度显著相关，共患AD的个体抽动症状更严重[14,16]。8%~11%的青少年TD患者产生过自杀意念，抽动严重程度对自杀意念没有任何直接影响，但著增加了产生自杀意念的风险[17]。因此，临床医生在治疗前必须确保对TD患者进行适当的焦虑、情绪的筛查，询问TS患者的自杀想法和自杀企图。[18]4治疗4.1药物治疗在诊断儿童TD及其共患病单药治疗调查中分析得出TD共患AD、DD时推荐舍曲林证据较多[19]。第2代抗精神病药物如阿立哌唑、奥氮平、利培酮和齐拉西酮，在治疗TS的同时，也可能对共患的焦虑和抑郁症状有一定的改善作用，a2受体激动剂如可乐定和胍法辛可能有助于缓解焦虑症状[20]。补充L-茶氨酸和维生素B6可能有助于治疗与焦虑症状相关的TD[21]。研究发现健脾胃止动汤通过减轻大脑线粒体功能障碍和调节神经递质Y-氨基丁酸平衡[22],增强5-HT系统的活性[23],从而发挥神经抑制作用，减轻抽动和焦虑症状，对TS共患AD的治疗具有潜在效果。以上药物在治疗TS方面显示出一定的效果，但对于共患AD、DD4.2非药物治疗CBT)、习惯逆转训练、暴露反应预防、放松训练、生物反馈、社会支持和教育，深部脑刺激、经颅磁刺激、生活方式调整等[18]。研究发现群体CBT对于TD共患AD的疗效显著,但对TD共患DD的患者疗效不显著[24]。4.2.1TD共患AD4.2.1.1先解决AD研究发现TD共患AD预示着对行为治疗的疗效较差[25],在开始治疗TD之前，应先识别和适当治疗临床显著的焦虑和压力。在CBT之前进行短暂的个人或群体焦虑干预可能足以改善某些患者的治疗可及性[12]。当前临床研究对“第3波”疗法(如正念干预和接纳承诺疗法)的关注度显著提升，但现有研究在青少年人群中缺乏大样本的随机对照试验数据，与传统CBT避问题父母对抽动的过度警惕，或者无意识中默许了孩子的逃避行为，可能会阻碍其发展应对技能来管理抽动症状和调节焦虑能力；在课堂上，回避课堂去玩耍[12]。将心理教育和专业咨询延伸至患儿社会支持网络中的关键成员(如家庭成员、教师及同伴群体)具有重要价值[12]。4.2.2TD共患DD对于TD共患DD的治疗方法研究一直很有限。当患者存在DD核心症状如精力减退，易疲劳等，需先解决DD,严重的抑郁症状容易干预治疗结果[12]。患者的参与度和积极性、间歇工作的完成程度以及暴露疗法的耐受性提高后[26],治疗效果更显著。儿童TD共患AD和DD的发生率较高，涉及的脑区功能及其通路相对复抽动症状，同时需关注患者自杀风险。在治疗方和综合干预均能缓解TD伴随的焦虑和抑郁症