2024年老年人健康管理服务项目实施方案

2024年老年人健康管理服务项目实施方案

老年人健康管理服务是深化医药卫生体制改革的重要项目，是

国家基本公共卫生服务项目之一，也是一项惠及全县千家万户的重

要民生工程。为此，在实施好国家基本公共卫生服务项目的基础上,

每年免费为全县65岁及以上老年人提供一次较全面的健康管理服

务。为切实做好项目的实施，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、项目目标

通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危

险因素调查和一般体格检查，为老年人建立个人健康档案，实施老

年人健康动态管理。并要提供疾病预防、自我保健伤害预防、自救

等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤

害，提高健康水平，改善生活质量，使老年人享有均等化的基本公

共卫生服务。

（一）加快部署老年人体检工作。老年人体检是每年都要开展

的常规性工作。各单位要尽快完成对辖区内体检对象的摸底调查和

动员工作，尽早着手组织体检，避免集中到年底突击完成，到年

底老年人健康管理率262%,65岁及以上老年人城乡社区规范健康

管理服务率262%。

（二）加强对老年人体检工作的组织管理，体检细节要科学严

谨，并认真告知体检禁忌、家属责任等，将体检风险降到最低。

（三）各体检单位要确保体检项目按照《国家基本公共卫生服

务规范（第三版）》要求，有条件的单位可以增加免费的体检项目。

（四）要重点做好体检后结果反馈和健康管理。结果反馈要及

时、到人，健康指导要有针对性、形式多样，对于筛查出的高血压、

糖尿病等及时纳入慢病等重点人群管理，需要转诊治疗的要及时告

知，发挥体检工作最大效益。

二、项目范围和内容

（一）项目范围：辖区内65岁及以上常住居民，均可自愿参

加免费健康检查。

（二）项目内容：每年为65岁及以上老年人提供1次健康管

理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、结核病初筛、

辅助检查和健康指导。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、

疾病防治等健康指导。

1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自

评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病

常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况

O

2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、

腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部，足背动脉搏动（要

填写触及双侧对称）等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运

动功能等进行粗测判断。

3、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶

、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酎和血尿素）、

空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高

密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、腹部B超（肝、胆、胰、脾）

检查。

4、实施结核病的初筛。对老年人进行结核病病史及肺结核可

疑症状询问和高危因素调查，对发现的可疑肺结核病人和高危因素

阳性者要进行常规胸部X线片检查，并将X线胸片报告单粘贴在

体检表中。X线光片由卫生院妥善保存，做为结核病患者健康管

理服务项目考核依据备查。对确诊患者或高度疑似患者应转诊到县

级定点医院进一步确诊治疗，并做好结核病患者健康管理服务。

5、现存主要健康问题的填写。一般人群中“其他系统疾病”填

写“1”“未发现”；若患有高血压、糖尿病的慢性病老年患者，”

其他系统疾病”中应填写“高血压或糖尿病”，不能填写未发现。

6、用药填写。一般人群要结合检查结果给予用药；患有高血

压、糖尿病的慢性病老年患者要依照随访表上的用药情况填写。

7、健康评价。评价结果应和体检结果相一致，包括问诊、化

验及B超心电图发现的疾病及高血压、糖尿病、生活能力、情感

筛查等身体和心理的异常情况。若老年人合并有高血压（和/或）糖

尿病，本次体检血压、空腹血糖正常，应填写“1”“无异常”；本

次体检血压、空腹血糖超过正常值，应填写“2”“有异常”并填写

是血压和（或）血糖控制不满意；若老年人自身没有高血压、糖尿

病，本次体检血压、空腹血糖超过正常值，应填写“2”“有异常”

并填写是血压高和（或）血糖高。

8、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入

相应的慢性病患者健康管理。

（2）对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或

转诊。

（3）对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转

诊。

（4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒

措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

（5）告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、管理措施

（一）各项目实施单位要加强与村（居）委会、派出所等相关

部门的联系，掌握辖区内65岁及以上老年人口信息变化。负责

项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，并要加大宣传力度,

告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。每次健康检查后及

时将相关信息记入健康体检表，并将体检信息录入公共卫生信息管

理平台。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服

务可作为一次随访服务。积极应用中医药方法为老年人提供养生保

健、疾病防治等健康指导。负责老年人健康管理服务工作的具体组

织实施。

（二）村卫生室要配合卫生院进行摸底调查、组织体检并进行

健康管理随访工作。

四、健康体检办法

（一）各单位负责辖区内65岁及以上老年人的摸底调查、体

检组织、日常健康管理服务等工作。要及时将辖区内65岁及以上

老年人摸底花名（电子版）上报县疾控项目力、。

（二）各单位负责辖区内65岁及以上老年人健康体检。委托

其他医疗机构承担本辖区老年人健康体检工作的单位，需拟定书面

的委托书（一式四份，委托单位和被委无单位、疾控项目办和卫生

健康局公卫股各留一份），上报卫健局公卫股，经审批同意后方可

进行委托服务。

（三）承担健康体检的医疗单位要严格按照要求，确保体检的

仪器设备（身高体重测量仪、心电图、B超、X光机、生化分析

仪等）定期校验运转正常和医务人员具有相应资质，遵循相应的技

术操作规范开展健康体检工作。要合理设计告知程序、便捷健康检

查流程、人性化健康检查环境，保质保量完成健康检查工作。要组

织相关人员对检查结果进行审核，出具健康检查评估报告，及时反

馈给体检者，有针对性的进行健康教育。承担健康体检的医疗单位

在体检过程中，要充分尊重受检对象的知情同意权和个人隐私权，

体检结果除向受检对象及陪检的直系亲属告知外，不得随意泄露患

者的体检结果。

（四）体检时间。各单位统一从4月1日—10月30日开展老年人

健康体检工作。

（五）工作流程

1、各单位要加大宣传力度，采取多种形式宣传老年人健康管

理服务项目，提高器众参与的积极性。制定详实工作方案，并对承

担健康体检的医疗卫生人员及各村医进行健康体检前的培训。

2、各村医协同乡镇卫生院对辖区内65岁及以上老年人进行

登记造册，并发放65岁及以老年人健康检查表，积极组织动

员符合条件的老年人参加体检。

3、接受健康检查的老年人，必须有家人陪同前往。对需要进

一步检查及治疗的老年人，需征得本人自愿。对于进一步检查及治

疗所产生费用，凡参加新农合或其它医疗保险的人员，按相关规定

付费，其他人员按自费项目办理。

4、各卫生院要结合健康检查结果，按照《国家基本公共卫生

服务规范（第三版）》中《居民健康档案管理服务规范》和《老年

人健康管理服务规范》要求，规范建立65岁及以上老年人的健康

档案，并对当年的体检信息及时录入到公共卫生信息平台。

5、健康体检结束后，由项目实施单位主检医师出具健康体检

报告单，进行相应的健康指导和反馈。对发现的高危人群、慢性病

患者，要纳入相应病种的规范化管理。对可疑的慢性疾病、传染病、

肿瘤等疾病患者，的上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊

断结果。对已出现转诊症状的，须填写转诊单及时转上级医院。

6、每年的4月、7月、10月、次年1月5日前，各项目

实施单位要按照有关要求，将每季度健康体检进度及时上报至县疾

控项目力、，全年健康体检结束后，以镇为单位将体检结果进行统

计分析、汇总上报。

五、资金安排

（一）老年人健康管理服务项目经费按上级规定执行，从基本

公共卫生服务补助经费中列支，实行专人专帐管理。项目资金管理

接受市县审计、财政部门监督审计。

（二）年终考核后依据考评结果，结合各单位实际进行体检的

人数、质量以及县疾控项目办对体检表的审核情况，核定具体的健

康检查经费，予以补助。

六、项目监督与评估

（一）老年人健康管理服务工作纳入基本公共卫生服务项目，

由县卫生健