护理常用评估单分类与应用

护理常用评估单分类与应用汇报人：文小库2025-05-18目录02疼痛评估单01入院评估单03压疮评估单04跌倒风险评估单05生活能力评估单06专科评估单01入院评估单基础生命体征记录规范6px6px6px测量患者腋下或口腔体温，并记录在相应表格中。体温记录患者呼吸频率和呼吸模式，注意是否有呼吸困难或呼吸急促。呼吸测量患者桡动脉或其他大动脉的脉搏，并记录频率和节律。脉搏010302测量患者上肢血压，包括收缩压和舒张压，并记录测量结果。血压04了解患者家族中是否有遗传疾病、慢性病等。家族病史了解患者吸烟、饮酒、饮食习惯等生活习惯。生活习惯01020304询问患者是否有慢性病、手术、过敏、用药史等。既往病史了解患者曾接受过哪些治疗，包括药物治疗、手术等。既往治疗情况患者病史采集内容对患者进行压疮风险评估，以便采取预防措施。压疮风险评估风险评估模块构成评估患者跌倒风险，并采取适当的防护措施。跌倒风险评估对患者进行疼痛评估，并记录疼痛部位、程度等信息。疼痛评估评估患者营养状况，确定是否需要制定特殊饮食计划。营养评估02疼痛评估单疼痛分级工具应用数字评分量表（NRS）将疼痛程度用0-10的数字表示，由患者选择最符合自己疼痛程度的数字。面部表情疼痛量表（FPS-R）视觉模拟评分量表（VAS）通过患者面部表情的变化来判断其疼痛程度，适用于无法用语言表达疼痛的患者。以一条直线表示疼痛程度，患者在线上标记自己的疼痛程度。123动态评估流程设计入院评估病情变化评估定时评估评估记录患者入院时进行首次疼痛评估，确定疼痛程度和部位。根据患者病情和治疗方案，设定评估时间间隔，如每天评估一次或疼痛时随时评估。患者疼痛程度发生变化时，及时进行评估，以调整治疗方案。每次评估结果详细记录，包括评估时间、疼痛程度、疼痛部位等信息。干预措施关联记录药物干预记录患者使用的止痛药名称、剂量、使用时间以及疼痛缓解效果。01非药物干预如物理治疗、心理治疗等，记录具体措施、实施时间和效果。02护理干预如疼痛部位的按摩、冷敷或热敷等，记录实施时间、效果及患者反应。03效果评价对干预措施的效果进行评价，为后续治疗提供依据。0403压疮评估单感知能力评估患者对压迫和剪切力的反应程度，包括感觉迟钝、完全丧失感觉等情况。潮湿度评估患者皮肤湿度，包括持续潮湿、尿液或粪便失禁等情况。活动能力评估患者身体活动能力，包括完全卧床、能坐但不能行走等情况。移动能力评估患者在床、椅子等之间的转移能力，以及改变体位的能力。营养状况评估患者营养状况，包括消瘦、肥胖、营养不良等情况。摩擦力和剪切力评估患者因移动或外界因素产生的皮肤摩擦力和剪切力。Braden量表使用标准010203040506轻度压红：皮肤出现轻微压红，但无破损或溃疡。正常皮肤：皮肤完好无损，无红肿、破损、疼痛等情况。压疮前期：皮肤出现红肿、疼痛，有时伴有硬结或水疱。压疮一期：皮肤表层破损，出现浅表性溃疡或破损。压疮三期：溃疡深及皮下组织、肌肉、骨骼等，且难以愈合。压疮二期：皮肤破损加深，出现溃疡、腐肉等情况。压疮四期：溃疡深及筋膜、肌腱、关节等，甚至引发骨髓炎等严重并发症。皮肤状态分级描述预防方案同步标注定时翻身使用减压床垫或轮椅保持皮肤清洁干燥根据患者情况制定翻身计划，确保身体各部位均匀受压。定期清洁皮肤，避免尿液、粪便等刺激。减轻身体局部压力，降低压疮发生风险。营养支持摩擦力和剪切力控制提供高蛋白、高维生素等营养丰富的食物，促进皮肤愈合。移动患者时避免拖、拉、拽等动作，以减少皮肤摩擦和剪切力。定期监测定期对患者皮肤进行评估，及时发现并处理压疮风险。04跌倒风险评估单风险因素量化指标年龄评估患者年龄，特别是65岁及以上的老年人跌倒风险更高。01既往跌倒史询问患者过去一年内是否有跌倒史，以及跌倒次数和原因。02行动能力评估患者行走、转移、站立等动作的稳定性和协调性。03用药情况了解患者是否使用跌倒风险较高的药物，如镇静剂、安眠药等。04评估地面是否湿滑、有障碍物、地毯是否固定等。地面环境环境安全核查要点检查室内光线是否充足，夜间是否有足够的照明设备。照明设施评估家具的稳固性，如床、椅子、桌子等是否容易移动或倾倒。家具稳定性检查厕所和浴室是否有扶手、防滑垫等防护措施。厕所和浴室安全药物治疗根据患者的具体情况，调整药物剂量或更换导致跌倒风险较高的药物。康复锻炼为患者制定适合的康复计划，增强其平衡能力、肌肉力量和步态稳定性。环境改造对患者居住环境进行适当改造，如增加扶手、防滑垫、减少障碍物等。教育与指导对患者和家属进行跌倒预防知识教育，提高其对跌倒风险的认识和防范措施。高危患者干预路径05生活能力评估单ADL评估量表选择Katz指数功能活动问卷（FAQ）Barthel指数评估患者洗澡、穿着、如厕、转移、行走、进食、自理能力六项日常生活活动。评估患者进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯十项日常生活活动。评估患者在完成日常活动时是否存在困难，包括工具性日常生活活动（如购物、做饭等）和身体自理活动（如洗澡、穿衣等）。护理依赖程度划分完全依赖患者完全不能进行日常生活活动，需他人帮助。01大部分依赖患者多数日常生活活动需他人帮助，但可完成部分基础活动。02部分依赖患者可完成部分日常生活活动，但需他人协助或监督。03轻度依赖患者可基本完成日常生活活动，但需他人给予一定的指导和监督。04根据患者当前生活能力，设置可实现的短期康复目标，如提高自理能力、恢复某项日常活动等。康复目标关联设置短期目标在短期目标基础上，进一步提高患者生活自理能力和生活质量，如恢复部分工具性日常生活活动能力。中期目标帮助患者最大限度地恢复生活自理能力和社会参与能力，实现回归家庭和社会的目标。长期目标06专科评估单包括生命体征、症状评估、疾病风险评估等模块，用于内科病人的全面评估。涵盖疼痛评估、伤口评估、手术风险评估等模块，为外科病人提供专项评估。包含产程评估、产前风险评估、产后护理评估等模块，适用于妇产科病人。包括生长发育评估、儿童营养评估、预防接种评估等模块，为儿科病人提供全面评估。科室专属评估模块内科评估单外科评估单妇产科评估单儿科评估单特殊治疗监测项目化疗病人监测疼痛管理重症监护康复治疗监测监测化疗药物反应、血常规指标、肝肾功能等，确保化疗安全。针对重症患者，实时监测生命体征、出入量、器官功能等，及时发现病情变化。对疼痛患者进行疼痛评估、疼痛原因分析及效果评价，制定个性化疼痛管理方案。评估患者康复治疗的效果，包括肌力、关节活动度、平衡能力等。多维度数据整合规则评估结果汇总将各类评估