医疗授权免责协议书

医疗授权免责协议书甲方（授权方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（被授权方）：医疗机构名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方可能因自身身体状况等原因需要接受乙方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就甲方授权乙方进行医疗行为及相关免责事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务范围乙方将为甲方提供涵盖但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务等一系列完整的医疗服务。具体服务内容将根据甲方的病情及乙方的专业判断确定。2.医疗服务过程中的特殊情况处理在医疗服务过程中，如出现甲方病情突然变化、需要紧急调整治疗方案、使用特殊医疗设备或药品等特殊情况，乙方应及时与甲方或其家属沟通，并根据专业知识和经验采取合理、必要的措施进行处理。3.医疗服务预期目标乙方致力于通过专业的医疗手段，缓解甲方的病痛，改善甲方的健康状况，争取达到最佳的治疗效果。但需明确的是，医疗行为具有一定的不确定性，治疗效果可能受到多种因素的影响，包括甲方自身的身体条件、病情严重程度、治疗依从性等。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的医疗服务内容、流程、风险及费用等信息。有权对乙方的医疗行为进行监督，并提出合理的意见和建议。在医疗服务过程中，如对乙方的医疗行为存在疑问或不满意，有权要求乙方作出解释。根据自身意愿，在符合法律法规及乙方规定的前提下，有权选择是否接受某项具体的医疗服务。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史、家族病史等与医疗服务相关的重要信息。因甲方故意隐瞒或不实告知导致的不良后果，由甲方自行承担责任。按照乙方的要求进行各项检查、检验，配合乙方的治疗方案，按时服药、接受治疗及护理等。按照约定支付医疗服务费用。如甲方逾期未支付费用，乙方有权暂停相关医疗服务。在医疗服务过程中，遵守乙方的规章制度，尊重乙方的医护人员。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与医疗服务相关的信息。根据甲方的病情及医疗需要，有权制定合理的医疗方案，并要求甲方配合执行。在甲方不配合治疗或违反乙方规章制度的情况下，有权暂停或终止相关医疗服务，并告知甲方原因及后果。按照国家法律法规及相关医疗服务收费标准，收取合理的医疗服务费用。2.义务乙方及其医护人员应具备相应的专业资质和技能，按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为甲方提供安全、有效、规范的医疗服务。向甲方充分说明医疗服务的内容、流程、风险及注意事项等，确保甲方在充分知情的情况下作出医疗决策。对于甲方提出的疑问，应耐心解答。在医疗服务过程中，密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案。如遇紧急情况，应采取积极有效的措施进行救治，并及时通知甲方家属。保护甲方的隐私，妥善保管甲方的病历资料及其他个人信息。未经甲方书面同意，不得向第三方泄露甲方的隐私信息，但法律法规另有规定的除外。三、授权条款1.授权范围甲方特此授权乙方及其医护人员在为甲方提供医疗服务过程中，根据专业判断及甲方的病情需要，采取必要的医疗措施，包括但不限于进行诊断、治疗、用药、手术、护理等操作。甲方确认乙方及其医护人员在授权范围内实施的医疗行为均为甲方真实意愿的体现。2.授权期限本授权自双方签署本协议之日起生效，至本次医疗服务结束之日止。如甲方后续仍需接受乙方的其他医疗服务，授权期限根据具体服务情况另行确定。四、免责条款1.乙方的免责情形因不可抗力因素导致甲方出现医疗意外或不良后果的，乙方不承担责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括自然灾害、政府行为、社会异常事件等。在正常医疗服务过程中，因甲方自身身体状况特殊、病情复杂、个体差异等原因导致出现的医疗意外或不良后果，乙方已尽到合理诊疗义务的，乙方不承担责任。甲方未按照乙方的要求配合治疗、不遵守医嘱、隐瞒重要信息等自身原因导致的医疗意外或不良后果，由甲方自行承担责任。乙方及其医护人员在医疗服务过程中，如因第三方原因（如医疗器械故障、药品质量问题等）导致甲方出现医疗意外或不良后果的，乙方应协助甲方采取措施减少损失，并积极配合甲方追究第三方责任，但乙方不承担直接责任。2.甲方对免责条款的确认甲方充分理解并同意上述免责条款内容。甲方确认在签署本协议前，已仔细阅读并理解了本协议中关于免责条款的规定，且自愿承担因自身原因或不可抗力等因素导致的医疗风险及可能出现的不良后果。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停相关医疗服务，并要求甲方支付已产生的全部医疗费用及违约金。若甲方违反本协议中关于如实告知义务、配合治疗义务等其他约定，导致乙方无法正常提供医疗服务或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方及其医护人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明医疗服务相关信息，导致甲方在不知情的情况下接受医疗服务并产生不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处