医疗人员免责协议书

医疗人员免责协议书甲方（医疗人员）：姓名：__________________性别：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（患者或患者家属）：姓名：__________________性别：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方为具备相应医疗资质的专业医疗人员，乙方因自身健康问题或其他相关事宜，寻求甲方提供医疗服务或接受甲方在医疗过程中的相关行为。为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方就医疗服务过程中可能涉及的责任承担等事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.服务内容甲方为乙方提供的医疗服务具体包括但不限于以下方面（如有具体诊疗项目、手术等，请详细列举）：[详细描述医疗服务的具体内容，例如诊断、治疗方案、用药指导、手术操作等，确保对服务的范围和性质有清晰明确的界定]2.服务地点服务将在[明确的医疗服务地点，如某医院的具体科室或某诊所]进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权根据乙方的病情、身体状况及相关医学标准，制定合理的医疗方案，并在必要时调整方案。甲方有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、当前症状等，以便进行准确诊断和治疗。在医疗服务过程中，若乙方不配合甲方的合理医疗建议或违反医院规章制度，甲方有权暂停或终止相关医疗服务。2.义务甲方应具备并保持与提供医疗服务相适应的专业资质和技能，按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效的医疗服务。甲方应当认真履行告知义务，向乙方或其家属说明病情、医疗措施、医疗风险等情况，并取得其书面同意（如法律法规规定需取得书面同意的情况）。因乙方病情紧急等特殊情况无法取得书面同意的，应当在事后及时告知乙方或其家属，并做好记录。甲方应妥善保管与乙方医疗相关的病历资料等信息，确保其真实、完整、准确，并按照规定的期限和要求进行保存。在医疗服务过程中，甲方应密切关注乙方的病情变化，及时采取合理的诊疗措施，尽最大努力保障乙方的健康和安全。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权了解自身的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等相关信息，并要求甲方作出详细解释。乙方有权根据自身意愿选择是否接受甲方提供的医疗服务，但应在充分了解相关风险和后果的前提下作出决定。乙方在接受医疗服务过程中，若认为甲方的医疗行为存在不当之处，有权提出质疑和建议。2.义务乙方应如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要病史、过敏史等情况，否则应承担由此可能导致的不利后果。乙方应按照甲方的医疗建议积极配合治疗，按时服药、接受检查、治疗等，遵守医院的规章制度和作息时间。乙方应按照约定及时支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。在医疗服务过程中，乙方应尊重甲方的专业判断和医疗行为，不得干扰或妨碍甲方正常开展医疗工作。三、医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，已充分向乙方或其家属说明本次医疗服务可能存在的医疗风险，包括但不限于以下方面（根据具体医疗服务内容详细列举可能的风险）：[风险一详细描述]，例如手术过程中可能出现的出血、感染、麻醉意外等情况，以及这些情况可能导致的身体损伤、功能障碍甚至危及生命等后果。[风险二详细描述]，如药物不良反应可能引发的过敏反应、肝肾功能损害等，以及因个体差异导致的对治疗效果不敏感或病情反复等情况。[风险三详细描述]，像在某些检查或治疗过程中可能出现的器械故障、操作失误等意外事件及其可能造成的不良影响。2.乙方或其家属在充分了解上述医疗风险后，明确表示愿意承担可能出现的风险后果，并同意甲方按照专业医疗标准和规范进行医疗服务。四、免责条款1.在符合法律法规规定及本协议约定的情况下，甲方对于乙方因接受本协议约定的医疗服务而产生的以下情形不承担法律责任：因医疗风险导致的乙方身体损伤、功能障碍、病情加重等不良后果，但甲方存在故意或重大过失的除外。乙方自身病情复杂、特殊，即使甲方尽到合理诊疗义务仍无法避免的医疗意外情况。因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致的医疗服务延误、中断或无法达到预期治疗效果等情况。2.若乙方因违反本协议约定的义务，如未如实告知病情、不配合治疗等，导致自身病情恶化或出现其他不良后果，甲方不承担由此产生的责任。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定的义务，未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为乙方提供医疗服务，或者未履行告知义务等，导致乙方遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如有）、死亡赔偿金（如有）等直接损失。2.若乙方违反本协议约定的义务，如未按时支付医疗费用、干扰甲方医疗工作等，乙方应按照本协议约定或法律法规的规定向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。违约金的具体金额为[约定具体金额或计算方式]。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，应承担赔偿对方损失的责任。损失包括但不限于直接损失、间接损失以及为实现权利而支付的合理费用（如律师费、诉讼费等）。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：_______________