医疗合同赔款协议书

医疗合同赔款协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，需注明与患者关系）身份证号码：[身份证号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于患者[患者姓名]于[就医时间]因[具体病情描述]前往甲方处就医，在医疗过程中双方就医疗服务相关事宜产生如下协议：一、医疗服务情况概述1.医疗过程简述患者[患者姓名]因[具体病情]，于[就医时间]前往甲方医疗机构就诊，甲方安排了相关科室医生对患者进行诊断和治疗。在治疗过程中，甲方采取了[具体治疗手段，如药物治疗、手术治疗等]，但最终患者病情出现了[具体变化情况，如未达到预期治疗效果、出现并发症等]。2.医疗服务合同标的甲方为乙方提供的医疗服务涵盖了从患者挂号就诊开始，包括但不限于各项检查（如[列举主要检查项目]）、诊断、治疗方案制定与实施、护理等一系列与疾病诊治相关的服务内容。乙方期望通过甲方的专业医疗服务，实现患者病情的缓解、治愈或得到有效的医疗建议与指导。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗行业规范以及甲方内部规定，对患者进行必要的检查、诊断和治疗。有权根据患者病情变化和医疗需要，合理调整治疗方案，但应及时告知乙方。在乙方未按照约定支付医疗费用等情况下，有权暂停相关医疗服务，但应保障患者的基本医疗需求。2.义务应当具备与开展的医疗服务相适应的专业技术人员、设备设施和医疗条件，按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为患者提供安全、有效、合理的医疗服务。对患者的病情、诊断、治疗等医疗信息负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。在医疗服务过程中，如发现患者病情危急，应当立即采取紧急救治措施，并及时通知乙方。按照相关规定向乙方提供详细的医疗费用清单，确保费用透明合理。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解患者的病情、诊断、治疗方案、医疗风险、医疗费用等与医疗服务相关的信息，甲方应当如实告知。有权要求甲方按照约定的医疗服务内容和标准提供服务，对甲方的医疗服务质量进行监督。在认为甲方的医疗服务存在过错或对治疗效果不满意时，有权提出异议并要求合理解决。2.义务应当如实向甲方提供患者的病史、症状、过敏史等与病情有关的信息，积极配合甲方的医疗服务，包括但不限于按照医嘱进行检查、治疗、服药等。按照约定及时支付医疗费用，如对费用有异议，应在规定时间内与甲方协商解决。在医疗服务过程中，尊重甲方的医务人员，遵守医疗机构的规章制度。三、医疗纠纷情况说明1.纠纷发生过程患者在接受甲方治疗后，病情并未如预期改善，乙方认为甲方在医疗过程中存在[指出认为存在过错的方面，如诊断失误、治疗措施不当等]过错行为，导致患者未能得到有效的治疗，病情甚至出现了[进一步恶化情况描述]。乙方于[纠纷发生时间]向甲方提出了对医疗服务的质疑，并要求给予合理的解释和赔偿。甲方对此高度重视，积极组织相关专家进行病例讨论和分析，认为自身的医疗行为符合医疗规范，但愿意从人道主义角度出发，与乙方协商解决此事。2.相关证据材料甲方提供了患者的病历档案，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告等，以证明其医疗行为的过程和依据。乙方提供了患者目前的病情状况说明、之前在其他医疗机构咨询的记录等，作为其认为甲方医疗行为存在问题的参考证据。四、赔款事宜1.赔款原因经双方共同协商及对医疗过程的综合评估，考虑到患者目前的实际情况以及乙方的诉求，甲方同意给予乙方一定的赔款，以弥补乙方在医疗过程中遭受的损失（包括但不限于医疗费用支出、患者后续治疗可能产生的费用、因患者病情导致的生活不便等间接损失）。2.赔款金额及支付方式甲方同意向乙方支付赔款共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。支付方式：甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将赔款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]3.赔款用途乙方承诺所获赔款将全部用于患者的后续治疗、康复护理以及弥补因本次医疗事件给患者和家庭带来的其他合理损失，不得挪作他用。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部赔款及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。若甲方违反保密义务，向第三方泄露患者医疗信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定配合甲方进行医疗服务，导致医疗纠纷进一步恶化或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方提供虚假信息或隐瞒重要病情信息，影响甲方正确诊断和治疗的，乙方应自行承担由此产生的一切后果，甲方不承担任何责任。若乙方未按照本协议约定使用赔款，甲方有权要求乙方返还不当使用的款项，并承担因此给甲方造成的损失。六、争议解决1.协商解决双方首先应通过友好协商解决本协议履行过程中发生的争议。协商期限为自争议发生之日起[X]个工作日内。在协商期间，双方应继续履行本协议中无争议的部分。2.仲裁或诉讼若协商不成，双方同意按照以下第[X]种方式解决争议：提交[仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[X]日书面通知对方，并经对方书面同意。3.通知与送达双方在本协议中填写的地址为各自有效的送达地址，任何一方的送达地址发生变更的，应及时书面通知对方。一方按照本协议填写的地址向另一方送达相关文件或通知时，若因地址错误或无法送达导致的一切后果，由过错方自行承担。若因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致无法送达的除外。甲方（盖章）：[医疗机构盖章]