医院拒绝签字协议书

医院拒绝签字协议书甲方：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：医院名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于患者[患者姓名]（以下简称"患者"）因病需要在乙方处接受治疗，但因[具体原因]，乙方拒绝为患者签字同意进行相关治疗（以下简称"拒绝签字行为"）。为明确双方权利义务，妥善解决因拒绝签字行为引发的争议，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）治疗情况说明患者因[详细病情]前往乙方处就诊，乙方初步诊断为[具体病症]。乙方认为针对患者的病情，拟采取的治疗方案包括但不限于[列举具体治疗手段，如手术、药物治疗、物理治疗等]，以缓解患者症状，控制病情发展，提高患者生活质量，最终达到治愈或改善患者健康状况的目的。（二）拒绝签字行为的具体情况在对患者病情进行评估和制定治疗方案后，乙方于[具体日期]告知患者及其家属相关治疗方案，并说明可能存在的风险和预后情况。然而，患者及其家属基于[阐述患者及其家属拒绝签字的原因，如对治疗风险存在疑虑、经济因素、宗教信仰等]，要求乙方进一步提供更多信息或更改治疗方案。乙方在充分沟通后，认为现有的治疗方案是最符合患者病情的，但患者及其家属仍坚持拒绝签字同意进行相关治疗，乙方遂作出拒绝签字行为。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方详细说明拒绝签字行为的依据、相关治疗方案的必要性和合理性，以及拒绝签字可能对患者病情产生的影响。在符合法律法规和乙方规定的前提下，查阅与患者病情相关的病历资料、诊断报告、治疗方案等信息。就拒绝签字行为及相关治疗事宜，向乙方提出咨询、异议和建议，并要求乙方给予答复和解释。2.义务如实向乙方提供患者的病情信息、病史、过敏史等与治疗相关的重要资料，不得隐瞒或虚报。尊重乙方的医疗专业判断和决定，积极配合乙方进行必要的检查、诊断和治疗工作，按照乙方的要求提供协助。承担因自身原因导致拒绝签字行为发生或影响治疗进程的相应责任。（二）乙方权利与义务1.权利根据患者的病情和医疗专业知识，制定合理、科学的治疗方案，并有权决定是否实施该治疗方案。在患者及其家属拒绝签字同意治疗的情况下，有权拒绝实施可能对患者造成不利后果的治疗行为。要求甲方配合提供患者的相关信息和资料，以便准确诊断和治疗。2.义务以专业、负责的态度对待患者的病情，详细向患者及其家属说明病情、治疗方案、风险和预后情况，确保患者及其家属充分理解相关信息。在拒绝签字行为发生后，及时向甲方书面说明拒绝签字的理由、依据以及相关治疗方案的必要性和合理性，并提供可供选择的替代方案（如有）。对患者的病情进行持续观察和评估，根据病情变化及时调整治疗方案，并及时告知甲方。在法律法规允许的范围内，尽最大努力保障患者的生命健康权益，积极采取措施避免因拒绝签字行为导致患者病情恶化。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方故意隐瞒或虚报患者的病情信息、病史、过敏史等重要资料，导致乙方误诊或误治，甲方应承担由此给乙方和患者造成的全部损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.甲方未按照乙方要求配合提供相关信息和资料，或拒绝配合乙方进行必要的检查、诊断和治疗工作，影响治疗进程或导致治疗效果不佳的，甲方应承担相应的责任，乙方有权要求甲方支付因此增加的医疗费用和其他合理费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定详细向甲方说明病情、治疗方案、风险和预后情况，导致甲方对相关信息了解不充分，乙方应承担相应的说明义务，并采取措施弥补甲方的损失。2.乙方拒绝签字行为存在过错，违反医疗规范或法律法规规定，给患者造成损害的，乙方应依法承担赔偿责任，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。3.乙方未对患者的病情进行持续观察和评估，或未根据病情变化及时调整治疗方案，导致患者病情恶化的，乙方应承担相应的赔偿责任。四、争议解决（一）协商解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生之日起[X]个工作日内进行，双方应本着诚实、信用、公平的原则，就争议事项进行充分沟通和协商，寻求解决方案。（二）第三方调解若协商不成，甲乙双方同意共同委托[具体调解机构名称]进行调解。调解机构应根据相关法律法规和医疗行业规范，对争议事项进行公正、客观的调解，促使双方达成和解协议。调解费用由双方按照协商一致的方式承担。（三）诉讼解决如经调解仍无法解决争议，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应按照法律规定提供相关证据，积极配合法院的审理工作。诉讼费用由败诉方承担，但法院另有判决的除外。五、其他条款（一）保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。（三）不可抗力因不可抗力事件导致一方无法履行本协议的，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。不可抗力事件包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。（四）法律适用本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。（五）协议生效与份数本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，